Das zu kurze Zungenband

Schreiendes Baby mit verkürztem Zungenbändchen

Ein verkürztes Zungenbändchen kann das Stillen erschweren (© andesign101)

Manchmal können Still- und Saugschwierigkeiten unter anderem an einem angeborenen verkürzten Zungenbändchen (sog. Ankyloglossie oder Frenulum linguae breve) liegen, welches die Beweglichkeit der Zunge einschränkt. Alle Menschen haben ein Zungenband; seine Form, sein Aussehen und seine Zusammensetzung sind vielfältig. Manche Zungenbandformen scheinen die Beweglichkeit und Funktion der Zunge derart einzuschränken, dass das Stillen erschwert wird. So können die Brustwarzen der Mutter beim Stillen schmerzen und auch wund werden. Das Baby kann ggf. weniger effektiv saugen und erhält weniger Milch an der Brust.

Die Anzahl von Zungenband-Diagnosen und -Behandlungen hat sich in den letzten Jahren sowohl international als auch in Deutschland vervielfacht. Auch die Anzahl von Publikationen mit neuen Ergebnissen nahm in den letzten Jahren rasant zu, sodass es immer schwieriger wird den Überblick zu behalten. Darüber hinaus finden sowohl unter Fachpersonen als auch unter Eltern hitzige Diskussion über die Auswirkung, die korrekte Diagnose und Behandlung von kurzen Zungenbändern statt. Der folgende Beitrag versucht den Stand des aktuellen Wissens in Bezug auf Ankyloglossien und Stillen umfassend darzustellen und dabei auch verschiedene Ansichten und den Stand der evidenzbasierten Medizin zu berücksichtigen. Auf diese Weise sollen Eltern darin gestärkt und unterstützt werden, eine informierte Entscheidung über eine weitere Abklärung und ggf. Behandlung zu treffen.

Inhaltsübersicht:


Geschichte

Ein unauffälliges Zungenband einer Erwachsenen, welche keinerlei Probleme verursacht. Die Zunge wurde bis zum Gaumen hochgehoben.

Zum ersten Mal wurde das zu kurze Zungenband 300 Jahre vor Christus von Aristoteles erwähnt, seine Durchtrennung (Frenotomie) wurde im 8. Jahrhundert nach Christus zum ersten Mal beschrieben: Sie galt als eine Routinemaßnahme nach Geburten bis zum Anfang des 20. Jahrhunderts und wurde oft schon durch die Hebammen durchgeführt. Es war üblich, dass Hebammen einen Daumennagel für die Durchtrennung des Zungenbändchens lang wachsen ließen. Mit der Verbreitung von industriell hergestellter Säuglingsnahrung ab den 1950-er Jahren kam die Durchtrennung des Zungenbands “aus der Mode”: Viele Kinderärzte hielten sie für „überholt“ und lehnten es ab, sie wegen Stillproblemen zu trennen. Mit der Renaissance des Stillens rückte die Ankyloglossie als Stillhindernis allmählich wieder ins Bewusstsein, sodass heute Ankyloglossien wieder vermehrt diagnostiziert und Frenotomien wieder häufiger durchgeführt werden. Dies wird durch die Renaissance des Stillens, die schnelle Verbreitung des Wissens durch das Internet und die steigende Anzahl von Fachleuten, die Zungenbänder diagnostizieren und trennen, erklärt. Evidenzbasierte Leitlinien zur Diagnostik und Therapie fehlen bislang (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019; Messner et al, 2020).

Häufigkeit von Ankyloglossien und assoziierten Stillproblemen

Das zu kurze Zungenbändchen kommt je nach Diagnostikmethode und Studienpopulation bei 2–15% aller Neugeborenen vor und scheint erblich zu sein. Je nach Studie haben 25 bis 80% aller Neugeborenen mit diagnostizierter Ankyloglossie Stillprobleme (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019). Das heißt, viele Babys mit verschiedenen Ankyloglossie-Ausprägungen trinken ohne Probleme an der Brust, dennoch stellt die Ankyloglossie einen bedeutenden Risikofaktor dar (Messner et al, 2020). In einer Studie am Universitätsklinikum Freiburg hatten 42% von Neugeborenen ohne Ankyloglossie Stillprobleme, jedoch 55% der Neugeborenen mit Ankyloglossie. Schwerwiegende Stillprobleme hatten lediglich 14% von Neugeborenen ohne Ankyloglossie, jedoch 29% der Neugeborenen mit dieser Diagnose (Schlatter et al., 2019). Ankyloglossie wurde in dieser Arbeit anhand des HATLFF-Einschätzungsinstruments erhoben.

Symptome

Folgende Symptome werden in der Literatur mit einer eingeschränkten Zungenbeweglichkeit aufgrund von Ankyloglossie in Verbindung gebracht (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019; LeFort et al., 2021):

  • Oberflächliches Erfassen der Brust und ein schwacher Saugschluss
  • Schmerzende Brustwarzen beim Stillen
  • Lippenstiftförmige Verformung der Brustwarzen durch das Stillen
  • Brustwarzenverletzungen (Fissuren, Rhagaden, Blutungen usw.)
  • Milchstase, Milchstau und Mastitis
  • Geringer Milchtransfer aufgrund von wenig effektivem Saugen
  • Sehr lange Stillmahlzeiten
  • Klickende, schnalzende Geräusche beim Stillen (durch Verlust des Saugschlusses)
  • Reflux
  • Stress, Sorgen, Wut, Frust und Depression bei der Mutter
  • Vorzeitiges Abstillen

Dabei ist keins dieser Symptome spezifisch für ein zu kurzes Zungenbändchen. Alle aufgezählten Symptome können viele andere Ursachen haben wie z.B. suboptimales Anlegen, Saugverwirrung, zu viel Milch, zu wenig Milch oder Saugschwierigkeiten aufgrund anderer Probleme wie z.B. anatomischer Variationen anderer oraler Strukturen wie Kiefer, Gaumen, Rachen oder Kehlkopf, Verspannungen oder Blockaden im Kiefer oder in der Wirbelsäule, muskuläre Hypo- oder Hypertonie, Torticollis (Fehlhaltung des Halses), weitere Asymmetrien usw. (s. Artikeln Das korrekte Anlegen, Abschnitt hartnäckige Anlegeprobleme, Baby unruhig beim Stillen, Wunde Brustwarzen, Stillschwierigkeiten im Frühwochenbett). Die Zunge unterscheidet sich außerdem nicht nur in Bezug auf das Zungenbändchen, sondern auch in seiner Größe und Form: Es gibt große und kleine, kurze, lange, schmale und breite, dicke und dünne Zungen und weitere individuelle Variationen in Form und Funktion. Ob Schmerzen beim Stillen, Probleme mit dem Milchtransfer und andere Symptome auftreten, hängen auch von der Brust der Mutter ab: Größe, Form und Elastizität der Brust und der Brustwarzen. Besonders eindrücklich ist dies bei Frauen mit unterschiedlichen Brustwarzen. Es kommt vor, dass das Stillen an einer Brust schmerzfrei und effektiv klappt, an der anderen jedoch schmerzhaft ist und das Baby Schwierigkeiten hat, effektiv anzudocken und den Saugschluss zu halten.

In einem Kurzfilm zeigt der kanadische Laktationsberater Dr. Jack Newman, IBCLC, das erschwerte Trinken mit einem verkürzten Zungenbändchen: https://www.youtube.com/watch?v=rKEwa6QGaRU. Man erkennt das oberflächliche Trinken, dass die Lippen nicht nach außen, sondern eingestülpt sind, die schnappenden, kauenden Bewegungen des Kiefers und die herauslaufende Milch.

Mögliche langfristige Konsequenzen eines verkürzten Zungenbändchens

Ankyloglossie bei einem 4-jährigen Kind (Wikimedia Commons, Gzzz)

In der Literatur werden neben Stillproblemen eine Reihe weiterer negativer Konsequenzen mit einem verkürzten Zungenband in Verbindung gebracht (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019; Fieback, 2019), unter anderem:

  • Erhöhte Kariesanfälligkeit (weil die Reinigungsfunktion der Zunge eingeschränkt ist)
  • Zahnfehlstellungen
  • Veränderte kraniofaziale Entwicklung
  • Sprachartikulationsstörungen
  • Obstruktive Schlafapnoe

Aufgrund von fehlender wissenschaftlicher Evidenz lässt es sich jedoch nicht vorhersagen, ob die aufgezählten möglichen Konsequenzen tatsächlich eintreten werden oder nicht (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019).

In Bezug auf die obstruktive Schlafapnoe ist eine amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten einig darin, dass mit Ausnahme einer einzelnen, wenig aussagekräftigen, kleinen retrospektiven Studie keine Belege im Sinne der Evidenz-basierten Medizin für die Behauptung existieren, dass eine Ankyloglossie eine obstruktive Schlafapnoe verursacht (Messnet et al., 2020). Eine gewisse Anheftung des vorderen Zungenanteils soll sogar einen posterioren Kollaps der Zunge verhindern. Eine Durchtrennung des Zungenbands könnte eine obstruktive Schlafapnoe möglicherweise eher verschlimmern (Messner et al., 2020).

Weitere „orale Restriktionen“

Ein unauffälliges Lippenband einer Erwachsenen, die keinerlei Probleme verursacht.

Neben dem verkürzten Zungenband geraten in den letzten Jahren auch weitere Strukturen im Mund in Verdacht, Schwierigkeiten beim Stillen zu verursachen, welche zusammengefasst “orale Restriktionen” bezeichnet werden (Tethered Orals Tissues, TOTs, geprägt durch Lawrence A. Kotlow 2016). Insbesondere wird die Trennung des Lippenbands (Frenulum labii superioris) diskutiert. Das Lippenband verbindet das Zahnfleisch mit der Oberlippe und stabilisiert sie (Messner et al., 2020). Manche Anbieter von Frenotomien schneiden neben dem Zungenband zusätzlich auch das Lippenband, wenn es sehr eng zu sein scheint; d. h. die Oberlippe nicht nach außen oder nach oben gestülpt werden kann bzw. eine große Spannung darauf besteht. Genna-Watson stellte 2008 fest, dass ein sehr enges oberes Lippenband die Fähigkeit des Säuglings, das Vakuum aufrechtzuerhalten, einschränken kann. Es wird argumentiert, dass die Lippen des Säuglings die Dichtung für die Aufrechterhaltung des Vakuums herstellen und dass dies durch ein zu enges Lippenband erschwert wird. Aus diesen Annahmen wurde ein Klassifizierungssystem, welches den Ansatzpunkt des Lippenbands am Zahnfleisch berücksichtigt, und die chirurgische Trennung abgeleitet (Kotlow 2011 und 2013). Allerdings ist bislang nicht geklärt, welche Ausprägungen des Lippenbands eine normale anatomische Variation darstellen und welche tatsächlich Stillprobleme verursachen können (Weissmann & Dubester David, 2019). Denn es gibt bislang keine Studien, welche den Zusammenhang zwischen verschiedenen Ausprägungen des oberen Lippenbands mit der Prävalenz von Stillproblemen untersuchen, und es fehlen auch randomisierte-kontrollierte Studien zur Fragesellung, welche Auswirkung die Lippenband-Trennung auf den Stillerfolg, Brustwarzenschmerzen und weitere Parameter hat (Nakash et al., 2019; Weissmann & Dubester David, 2019). Für die Einschätzung von verkürzten Zungenbändern kann das Instrument von Dobrich in Betracht gezogen werden (s. Beurteilungsinstrumente).

Ein unauffälliges Wangenband einer Erwachsenen, die keinerlei Probleme verursacht.

Auch Wangenbänder werden in letzter Zeit verdächtigt, Stillprobleme zu verursachen. Wangenbänder sind kleine Bindegewebsfalten zwischen der Wangenschleimhaut und dem Zahnfleisch, die typischerweise zwischen den Eckzähnen und Prämolaren liegen. Auch sie haben eine stabilisierende Funktion im Mund. Eine amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten kritisiert, dass bislang keine Kriterien dafür existieren, wann ein Wangenband restriktiv ist, und dass es nicht nachvollziehbar sei, warum sie das Stillen beeinträchtigen soll. Die Expertengruppe ist einig darin, dass die Trennung von Wangenbändern nicht empfohlen werden kann (Messner et al., 2020).

Die Zungenband-Expertengruppe der Academy of Breastfeeding Medicine vertritt die Meinung, dass Lippenbänder und Wangenbänder normale Strukturen sind und dass es keine wissenschaftlichen Belege dafür gibt, dass deren Trennung das Stillen verbessern würde. Eine Trennung sollte laut der Zungenband-Expertengruppe der Academy of Breastfeeding Medicine unterbleiben (LeFort et al., 2021).

Klassifizierungssysteme für das Zungenband

In der Coryllos-Klassifizierung spielt der Ansatzpunkt des Zungenbands an der Zunge und am Mundboden eine Rolle. Kotlow bestimmt die freie Zungenlänge.

Menschliche Zungen kommen in unzähligen Variationen vor. Alle Menschen haben ein Zungenband, und zwar in einer großen Bandbreite normaler anatomischer Variationen, manche Zungenbänder sind besser sichtbar als andere. Welche der verschiedenen Zungenbänder Stillprobleme verursachen können, ist bislang nicht eindeutig geklärt. Es sind mehrere Klassifizierungssysteme entwickelt worden, um verschiedene Ausprägungen von zu kurzen Zungenbändern zu beschreiben. Experten haben sich bislang nicht auf ein Standard-Klassifizierungssystem einigen können. Eins der am häufigsten zitierten ist das Klassifizierungssystem von Coryllos und Kolleginnen. Es wurde 2004 erarbeitet  und unterscheidet vier Klassen je nach dem Befestigungspunkt des Zungenbands einerseits an der Zunge (an der Zungenspitze, 2-4 mm hinter der Zungenspitze, an der Zungenmitte oder an der Zungenbasis) und andererseits am Mundboden (vor der Kauleiste, auf oder hinter der Kauleiste, auf der Mitte des Mundbodens)(Coryllos et al., 2004). Das Kotlow-Klassifizierungssystem bestimmt, ähnlich wie das Coryllos-System, die freie Zungenlänge von der Zungenspitze bis zum Ansatzpunkt des Zungenbandes (Kotlow 1999 und 2011). Aus der Coryllos-Klassifizierung ist die Einteilung von Zungenbändern in „anteriore“ und „posteriore“ Ausprägungen entstanden.

In der Literatur werden „anteriore“ und „posteriore“ Zungenbänder folgenderweise beschrieben:

  • Das so genannte „anteriore“ zu kurze Zungenband beginnt an der Zungenspitze. Die Zungenspitze ist eingekerbt oder herzförmig (Guóth-Gumberger & Karall 2016).
  • Das „posteriore“ zu kurze Zungenband beginnt weiter hinten (posterior) an der Zungenunterseite und kann unter der Schleimhaut verborgen und somit unsichtbar bleiben (submukös). Die Zungenspitze kann rund und unauffällig sein (Guóth-Gumberger & Karall 2016). Die Beschreibung von „posterioren“ Zungenbändern beinhaltet dicke, straffe Sehnen am Zungengrund unterhalb der Schleimhaut, die nicht auf Anhieb sichtbar sind, bei einer manuellen Untersuchung jedoch ertastet werden können (Hong et al., 2010). Eine eingeschränkte Zungenbeweglichkeit soll sich auch über das sog. Cupping der Zunge bemerkbar machen: Beim Weinen wölben sich die Spitze und die Seiten nach oben, aber der mittlere Teil der Zunge bildet eine Grube. Die Zunge kann mitunter eine “Rutschbahnform” einnehmen (Guóth-Gumberger & Karall 2016). Verfechter der “posterioren Zungenband”-Hypothese betonen, dass Symptome und Auswirkungen eines zu kurzen Zungenbands identisch sein können, unabhängig davon, wo das Zungenband an der Zungenunterseite ansetzt, d.h. ob dieses “anterior” oder “posterior” ausgeprägt ist (Guóth-Gumberger & Karall 2016, Baxter 2018).

Links: Ein klassisches (“anteriores”) Zungenband – Die Zungenspitze ist eingekerbt oder herzförmig, das Zungenband fängt an der Zungenspitze an; Rechts: runde Zungenspitze; Ein typisches Bild für ein posteriores Zungenband existiert nicht, da dieses z.T. durch Tasten erkannt werden soll, und weil es keinen Konsens gibt, was ein posteriores Zungenband genau sein soll. (© andesign101 &  Jaromar Chalabala)

Der einflussreiche US-Chirurg Dr. Bobak A. Ghaheri geht sogar so weit zu behaupten, dass jedes Zungenband einen posterioren Anteil hat (Ghaheri, 2014). Er vergleicht das Zungenband mit einem Segelboot, wobei der anteriore Anteil wie das Segel, der posteriore Anteil wie der Mast sein soll. Um die Zungenbeweglichkeit beim Stillen zu ermöglichen, muss laut Ghaheri grundsätzlich ein tiefer Schnitt erfolgen (“vollständiger Schnitt”), um auch den posterioren Anteil zu treffen (Ghaheri, 2014).

Kritik an der Klassifizierung und dem Konzept des “posterioren Zungenbands”

Die Coryllos-Stufen werden häufig verwendet, um zu kurze Zungenbänder zu charakterisieren. Doch in einer Untersuchung an 200 gesunden Neugeborenen konnte mit einer einzigen Ausnahme bei allen ein Zungenband einer der 4 Coryllos-Stufen festgestellt werden. Es gab keine Korrelation zwischen Stillschwierigkeiten und den Coryllos-Stufen (Haham et al., 2014). Die Validität des Coryllos-Klassifizierungssystems ist außerdem nie getestet worden, genauso wenig wie die Validität des Kotlow-Klassifizierungssystems (Hill et al., 2020).

Es herrscht in der Fachwelt Uneinigkeit darüber, ob es die anatomische Einheit „posteriores Zungenband“ überhaupt gibt, und wenn ja, was es genau bedeuten soll. Einige Experten setzen sich dafür ein, diesen Begriff nicht zu verwenden (Douglas, 2013; Messner et al., 2020). Christina Smillie, Kinderärztin und Still- und Laktationsberaterin IBCLC in den USA, merkt an, dass sich die Zungenbeweglichkeit bei Babys von Untersuchung zu Untersuchung ändern kann, je nach aktuellem Muskeltonus (wach/schläfrig, satt/hungrig, Tagesform, Aktivitätslevel, wohl-ernährt/unterernährt; usw.), sodass sich die Diagnose “posteriores Zungenband” bei einer wiederholten Untersuchung unter Umständen nicht mehr bestätigen kann. Außerdem können laut Smillie auch Strukturen jenseits des Zungenbands die Beweglichkeit der Zunge beeinflussen, wie ein verspanntes Kiefer oder ein schiefer Hals. Hier wäre statt Frenotomie also eher Körperarbeit angebracht. Nach dem ärztlichen Prinzip (“Primum non nocere” / “Erstens nicht schaden”) warnt sie vor voreiligen Frenotomien bei vermeintlich posterioren Zungenbändern (Smillie in Watson-Genna et al., 2017).

Es ist schwierig, die normale Variabilität der Zunge von Formen zu unterscheiden, die Saugprobleme verursachen können. In einer Beobachtungsstudie trafen die Kriterien eines „posterioren“ Zungenbandes auf bis zu 59% der Neugeborenen zu und es gab relativ wenig Konsens zwischen den Einschätzungen der beiden Untersucherinnen (Walker et al., 2018). Was jedoch mit hoher Konsistenz festgestellt werden konnte, war die Entfernung des Zungenbands von der Zungenspitze. Diese korrelierte mit Brustwarzenschmerzen der Mutter; Der durchschnittliche Abstand betrug 9–10 mm, bei 75% der Babys war der Abstand mindestens 8 mm. Ein kurzer Abstand war mit erhöhter Schmerzerfahrung assoziiert: Mit jedem Millimeter kürzeren Abstand nahmen die Brustwarzenschmerzen mit 22% Wahrscheinlichkeit zu. Es gab auch einen Zusammenhang zwischen Stilleffizienz und dem Abstand zwischen Zungenband und Zungenspitze, aber nur bei Müttern ohne vorherige Stillerfahrung (Walker et al., 2018).

Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine spricht lediglich von „klassischem“ Zungenband, welches dem so genannten „anterioren“ Zungenband entspricht. Sie erwähnt die Existenz von so genannten „posterioren“ Zungenbändern in ihrer Stellungnahme zum Zungenband und Stillen (LeFort et al., 2021) mit keinem Wort und warnt vor den tiefen Inzisionen unterhalb der Zunge, welche bei der Trennung von so genannten “posterioren Zungenbändern” vorgenommen werden (s. unten).

Interessanterweise hat bislang lediglich eine Arbeitsgruppe anatomische Studien zum möglichen Aufbau des Zungebands durchgeführt, und zwar an Leichen von 9 Erwachsenen und 4 Frühgeborenen. Die Ergebnisse dieser Studien sind 2019 publiziert worden (Mills et al., 2019a und Mills et al., 2019b). Mills und Mitarbeiterinnen stellen darin fest, dass eine Band- oder Schnur-artige Gewebsstruktur entlang der Zungenmitte nicht existiert und die Bezeichnung “Zungenband” daher irreführend ist und eigentlich nicht mehr verwendet werden sollte. Den Begriff “posteriores Zungenband”  halten sie für ein anatomisches Konstrukt, welches auf Missverständnissen beruht. Auch den Vergleich vom Mast und Segel lehnen sie ab. Mills und Mitarbeiterinnen sprechen von einer Mittellinien-Falte (“midline fold”), die nur entsteht, wenn die Zunge hochgehoben oder nach hinten gedrückt wird. Diese Falte sei Teil einer Faszien-Membran, die den Mundboden und die Zunge wie ein Mantel auskleidet und miteinander verbindet. Diese Mittellinien-Falte, die bei der Anhebung der Zunge unter Spannung steht, besteht laut Mills und Mitarbeiterinnen aus sich schräg überkreuzenden Bindegewebs-Faszien, die an dieser Stelle wie ein Korb miteinander verflochten sind, darüber liegender Mundschleimhaut und bei manchen Personen auch etwas Zungenmuskulatur. Die Faszien-Membran verleiht der Zunge laut Mills und Mitarbeiterinnen einerseits Halt/Stabilität, ermöglicht andererseits ein großes Bewegungsspektrum. Bei manchen Personen scheint es zwischen diesen beiden Funktionen (Halt und Beweglichkeit) dieser Faszien-Membran ein Ungleichgewicht zu herrschen, wodurch es zu einer Einschränkung der Zungenbeweglichkeit, also einer Ankyloglossie kommt. Welche anatomischen Variablen mit dieser Einschränkung der Beweglichkeit zusammenhängen, sei bislang nicht geklärt. Wahrscheinlich spielten neben den Ansatzpunkten der Mittellinienfalte an der Zunge und dem Mundboden auch das relative Aneinandergleiten der verschiedenen Gewebsschichten (Schleimhaut, Faszien, Muskeln), die Dimensionen der Zunge und des Gaumens, Größe und Position des Kiefers, die Länge der anterioren Zunge, die Höhe, die Form und die Dimensionen des harten Gaumenbogens ebenfalls eine Rolle. Auch die anatomische Variabilität der mütterlichen Brust müsste laut Mills und Mitarbeiterinnen berücksichtigt werden. Mills und Mitarbeiterinnen vermuten, dass viele Teile des Puzzles noch gänzlich fehlen. Sie erläutern in ihrer Arbeit auch, dass es keine Grundlage dafür gibt, bestimmte Zungenstrukturen als normal oder abnormal einzustufen. Erst müssten diese verschiedenen Strukturen in der Allgemeinbevölkerung exakt beschrieben und ausgemessen und dann mit bestimmten Funktionen und Ereignissen wie Stilleffizienz korreliert werden. Welche Effekte eine chirurgische Trennung der Mundboden-Faszien auf die Biomechanik der Zunge ausübt, sei bislang unbekannt und müsse noch erforscht werden (Mills et al., 2019a und Mills et al., 2019b).

Laut Douglas (2017) können Stillprobleme gerade bei erstgebärenden Müttern trotz Erstverdacht auf ein verkürztes posteriores Zungenband häufig auf suboptimale Stillposition und Anlegetechnik sowie kontraproduktive „Stillregeln“ zurückgeführt werden und durch die Optimierung des Anlegens und durch häufiges Stillen nach Bedarf bereits behoben werden. Nach Ansicht mancher Experten werden Zungenbänder in manchen Regionen überdiagnostiziert (Messner et al., 2020), was wiederum zu möglicherweise unnötigen Eingriffen führt (Douglas, 2017; LeFort et al., 2021). Bei erfahrenen Stillmüttern, die ältere Kinder schon lange und problemlos gestillt haben, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass tatsächlich eine eingeschränkte Zungenbeweglichkeit die hartnäckigen Stillschwierigkeiten verursacht (Walker et al., 2018; Schlatter et al., 2019).

Diagnostik

Bislang existieren keine evidenzbasierten, allgemein akzeptierten Leitlinien zur Diagnostik von verkürzten Zungenbändern. Eine sichere Unterscheidung, ob ein Baby von einer Frenotomie profitieren würde oder nicht, ist bislang nicht möglich (Hill et al., 2020; LeFort et al., 2021).

Aktuell gibt es vier international bekannte, in Studien eingesetzte standardisierte Beurteilungsinstrumente zur Entscheidung darüber, ob ein Baby eine Frenotomie benötigt. Diese Instrumente unterscheiden sich deutlich in ihren Beurteilungskomponenten, in ihrer Komplexität und Reliabilität. Keins der Instrumente ermöglicht eine verlässliche Identifizierung von Ankyloglossien, welche Stillprobleme verursachen. Testergebnisse, die für eine Ankyloglossie sprachen, waren in Studien tendenziell mit einem höheren Risiko für Stillprobleme assoziiert (Schlatter et al. 2019: 2,6-fach erhöhtes Risiko; do Rêgo Barros de Andrade Fraga et al., 2020: 1,8-fach erhöhtes Risiko), wobei die Mehrheit der Babys mit einem Testergebnis, das für eine Ankyloglossie sprach, zum Zeitpunkt der Erhebung in der Geburtsklinik ohne Probleme gestillt werden konnte bzw. vorhandene Stillprobleme nur zum Teil mit der Ankyloglossie in Verbindung gebracht werden konnten (ausführliche Infos zu den einzelnen Instrumenten).

Keins der Instrumente ist dazu gedacht, eine Entscheidung ohne eine Einschätzung der Stilleffizienz zu fällen. Laut Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine sollte die Diagnostik folgende Untersuchungen beinhalten: eine ausführliche Anamnese von Mutter und Kind, eine detaillierte Bewertung des Stillens durch direkte Beobachtungen inklusive der Auswertung des Milchtransfers und der Frage, wie sich das Stillen für die Mutter anfühlt (angenehm / unangenehm), eine körperliche Untersuchung der Brust mit der Erfassung von Hinweisen auf eventuelle Brustwarzenverletzungen und eine körperliche Untersuchung des Säuglings mit Fokus auf die orale Anatomie (LeFort et al., 2021).

Eine gewisse Unsicherheit bleibt auch nach diesen Untersuchungen, zumal häufig auch weitere mögliche Ursachen für Still- und Saugprobleme und wunde Brustwarzen vorliegen, wie z.B. eine schwere, medikamentöse, instrumentelle Geburt, Kaiserschnitt, eine (späte) Frühgeburt, zu spätes / zu seltenes Anlegen, suboptimale Stillpositionen, sehr große / flache / inelastische Brustwarzen der Mutter, Asymmetrien / Verspannungen / Blockaden beim Neugeborenen, eine verspätete Laktogenese II (zu später “Milcheinschuss“), zu wenig Milch, zu viel Milch , eine Saugverwirrung aufgrund von Flaschenfütterung usw. usw. Wie bedeutsam ein möglicherweise verkürztes Zungenband dabei ist, ist oft nicht eindeutig. Auch Kausalitäten lassen sich nur vermuten, aber nicht mit Sicherheit feststellen: Kam die Milchbildung der Mutter verspätet / nicht ausreichend in Gang, weil das Baby an der Brust aufgrund eines verkürzten Zungenbändchens nicht effektiv saugen konnte oder kann das Baby an der Brust nicht effektiv saugen, weil die Milchbildung aus anderen Gründen verspätet / nicht ausreichend in Gang kam und das Baby mit der Flasche zugefüttert wurde? Vielleicht trifft beides zu? Es lässt sich nur vermuten, ob der potenzielle Nutzen einer Frenotomie die möglichen Risiken und Nebenwirkungen überwiegen würde.

Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine äußert in ihrer Stellungnahme, dass viele Stillprobleme ungerechtfertigterweise einem vermeintlich zu kurzen Zungenband zugeschrieben werden können und dass die Bedeutung der fachlich kompetenten Untersuchung des Stillens und der Ausschluss bzw. das Adressieren anderer möglicher Erklärungen von Stillproblemen nicht genug betont werden kann (LeFort et al., 2021).

Standardisierte Beurteilungsinstrumente für das verkürzte Zungenband (Für Fachpersonal)

In diesem Abschnitt werden die vier standardisierten  Beurteilungsinstrumente besprochen, welche in der Forschung bereits eingesetzt worden sind.

Das Hazelbaker-Tool

Das erste umfassendere Einschätzungsinstrument, welches zur Beurteilung des zu kurzen Zungenbands entwickelt worden ist (Hazelbaker 1993 und 2010), ist das Hazelbaker-Tool (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function, HATLFF). Das Hazelbaker-Tool braucht eine Einschulung (hierzu bietet die Autorin einen kostenpflichtigen Online-Kurs) und wird zur weiteren Abklärung durch Stillfachkräfte sowie zur Entscheidung herangezogen, ob eine Frenotomie durchgeführt werden soll. Das Hazelbaker-Instrument hat zwei Teile: Der erste Teil beurteilt die Funktion der Zunge (max. 14 Punkte), der zweite Teil das Erscheinungsbild (max. 10 Punkte). Eine Frenotomie wird von Hazelbaker empfohlen, wenn der Punktwert auf der Funktionsskala weniger als 11 und auf der Skala für das Erscheinungsbild weniger als 8 beträgt. Das Hazelbaker-Tool hat eine moderate bis gute Interrater-Reliabilität, eine moderate Reliabilität der Erscheinungselemente, eine relativ gute Übereinstimmung der ersten drei von sieben Funktionselementen, die Funktionselemente entsprechen dem kindlichen Saugen, die Punktzahlen für Funktion und Erscheinungsbild korrelieren (Übersicht in Hill et al., 2020). Amir et al. stellten außerdem fest, dass bei den 4 Funktionselementen, die mit dem Saugen in Verbindung stehen (Ausbreitung der Zunge, Saugschluss, Peristaltik, Zurückschnalzen der Zunge), die Beurteilungen der untersuchenden Personen nicht übereinstimmten, d.h. bei diesen Aspekten war die Interrater-Reliabilität ungenügend. Wurden diese 4 Funktionselemente weggelassen, verbesserte sich die Reliabilität des Instruments und die Einstufung der Zungenbänder unterschied sich nicht von der der Langversion. Diese Kurzform spielte bei der Entwicklung eines weiteren Zungenband-Tools eine Rolle (BTAT / TABBY, s. zwei Abschnitte weiter unten).

Die Verlässlichkeit des Hazelbaker-Tools zu entscheiden, ob eine Frenotomie durchgeführt werden soll, ist umstritten (Douglas, 2017).

In einer Studie des Universitätsklinikums Freiburg hatten 15% der 776 eingeschlossenen Neugeborenen auf der Geburtsklinik anhand des Hazelbaker-Einschätzungsinstruments eine Ankyloglossie (Schlatter et al., 2019). In einer multivariaten Analyse kamen schwerwiegende Stillprobleme bei Säuglingen häufiger vor, die anhand des Hazelbaker-Tools eine Ankyloglossie hatten (Odds Ratio: 2,6; P=0,014). Innerhalb der Subgruppe mit Ankyloglossie sagten weniger als 11 Punkte auf der Skala für Funktion (erster Teil des Einschätzungsbogens) und die Peristaltik Stillprobleme voraus. Vor allem die eingeschränkte Vorwärtsbewegung der Zunge bei Babys mit Ankyloglossie war von Bedeutung. Andere Parameter des Hazelbaker-Instruments im Bereich Erscheinungsbild oder Funktion waren keine Risikofaktoren (Schlatter et al., 2019).

Mehr als die Hälfte der Neugeborenen (55%) in der Freiburger Studie, die anhand des Hazelbaker-Instruments eine Ankyloglossie aufwiesen, hatten Stillprobleme, während „nur“ 42%  der Neugeborenen ohne Ankyloglossie von Stillproblemen betroffen waren. Die Ankyloglossie anhand des Hazelbaker-Instruments korrelierte mit Brustwarzenschmerzen, einem schlechteren Saugverhalten und einem geringeren Milchtransfer. Auf der anderen Seite hatten 45% der Ankyloglossie-Kohorte keine Stillprobleme und benötigten keine Frenotomie. Das Saugverhalten von Babys mit Ankyloglossie verbesserte sich über die Zeit stärker, wenn sie einer Frenotomie unterzogen wurden (Schlatter et al., 2019), allerdings erlaubt das deskriptive Design der Freiburger Studie keine Schlussfolgerung über den Effekt der Frenotomie.

Es gibt zwei kleine randomisierte-kontrollierte Studien über den Effekt der Frenotomie, in denen die Ankyloglossie anhand des Hazelbaker-Tools festgestellt wurde (Buryk et al., 2011 und Emond et al. 2014, Übersicht in O`Shea et al., 2017). In der Studie von Buryk et al. mit 30 (Frenotomie) bzw. 28 Babys (Kontrolle) verbesserte sich die Stilleffizienz in der Frenotomie-Gruppe signifikant, in der Kontrollgruppe gab es keine Veränderung. Die Brustwarzenschmerzen nahmen in der Gruppe mit echter Frenotomie signifikant stärker ab als in der Gruppe mit der “Fake”-Frenotomie (der Säugling verblieb 5 Minuten im OP-Raum ohne Eingriff, die Eltern warteten draußen). Diese Daten sprechen für eine gewisse Konstrukt-Validität des Hazelbaker-Tools und eine gewisse Effektivität der Frenotomie als Therapie. Interessant ist auch der Placebo-Effekt der Frenotomie auf die Brustwarzenschmerzen, die sich nach dem Eingriff auch in der Kontrollgruppe signifikant verbesserten. Emond et al. untersuchten den Effekt der Frenotomie an 55 (Intervention) bzw. 52 Säuglingen (Kontrolle), die anhand einer Kurz-Form des Hazelbaker-Tools eine milde-moderate Ankyloglossie hatten. Die Frenotomie ergab keine objektive Verbesserung des Stillens. Beide Studien werden in der Metaanalyse von O`Shea et al. (2017) als methodisch schwach und daher wenig aussagekräftig beschrieben, u.a. weil sie sehr klein waren und keine längere Nachverfolgung beinhalteten.

Das Beurteilungsinstrument von Martinelli et al.

Ein zweites Einschätzungsinstrument wurde 2012 von Martinelli und Kolleginnen entwickelt (Lingual Frenulum Protocol for Infants). Das Instrument ist in englischer Sprache im Internet unter vielen Adressen frei verfügbar (z.B. hier). Das Einschätzungsinstrument von Martinelli et al. gehört zu den relativ gut untersuchten standardisierten Instrumenten zur Diagnostik von Ankyloglossien. Das Instrument ist vor allem in Latein-Amerika verbreitet, wo es auf Spanisch und Portugiesisch eingesetzt wird. In Brasilien ist eine Einschätzung von Ankyloglossien in Geburtskliniken zum Schutz des Stillens seit 2014 gesetzlich vorgeschrieben – hierzu wurde das Tool von Martinelli et al. lange empfohlen (Brandao et al. 2018; Aruajo et al., 2020).

Das Instrument besteht aus zwei Teilen: Der erste Teil beinhaltet eine Anamnese mit Fragen zur Familienvorgeschichte und Stillen. Der zweite Teil besteht aus einer körperlichen Untersuchung, welche eine anatomisch-funktionelle Untersuchung der Lippe und der Zunge, und eine Untersuchung des non-nutritiven und nutritiven Saugens beinhaltet. Die maximale Punktzahl aus allen Teilen beträgt 27. Ab einer Punktzahl von 9 wird das Frenulum als möglicherweise auffällig betrachtet. Die anatomisch-funktionelle Einordnung der Lippe und der Zunge wird mithilfe von Fotos erleichtert.

Die Entwickler des Instruments haben die Inter- und Intrarater-Reliabilität, die Kriteriums- und Konstruktvalidität, Sensitivität, Spezifität, den positiven wie negativen Vorhersagewert in einer Studie evaluiert (Martinelli et al., 2016). Die Autoren kamen zum Schluss, dass Sensitivität, Spezifität und die Vorhersagewerte adäquat und die Reliabilität hervorragend sind. Dem widerspricht eine Untersuchung einer unabhängigen Arbeitsgruppe anhand von 268 getesteten Neugeborenen (Brandao et al. 2018), welche zum Schluss kommt, dass das Instrument weder reliabel noch valide ist, um Ankyloglossien zu identifizieren, welche das Stillen beeinträchtigen. Sie stellen fest, dass zwei Elemente des Instruments (“Lip posture at rest” / “Lippenhaltung in Ruhe” und “Frenulum thickness” / “Die Dicke des Frenulums”) negativ mit den anderen Elementen korrelieren. Somit ist das Instrument nicht homogen. Bei einem homogenen Instrument korrelieren alle Elemente miteinander und der Gesamtpunktzahl. Dies ist bei dem Martinelli-Instrument nicht der Fall. Wenn die beiden Elemente entfernt werden, verbessert sich die Korrelation zwischen den übrigen Elementen. Die übrig gebliebenen Elemente ergeben ein Instrument, das dem Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT, s. nächsten Abschnitt) sehr ähnlich ist. Doch auch bei dieser gekürzten Form des Martinelli-Tools bleibt die interne Konsistenz inakzeptabel (Brandao et al., 2018). Auch in Bezug auf die Vorhersage von Stillproblemen scheint das Martinelli-Tool nicht valide zu sein. Mütter von Babys mit diagnostizierter Ankyloglossie klagten in der Studie von Brandao et al. nicht öfter über Stillprobleme als andere Mütter. Die Gewichtszunahme von Babys mit Ankyloglossie anhand des Martinelli-Tools verlief nicht schlechter als die Gewichtszunahme von Babys ohne Ankyloglossie. Brandao und Mitarbeiter räumen jedoch ein, dass ihre Untersuchung nicht die nötige Power hatte, um statistisch signifikante Assoziationen zwischen den Ergebnissen des Martinelli-Tools und Signalen von Stillproblemen zu erkennen.

Martinelli et al. (2016) leiten die Konstruktvalidität ihres Instruments aus einer Änderung der Punktzahl 30 Tage nach einer Frenotomie bei 22 Babys ab, bei denen anhand ihres Tools eine Ankyloglossie diagnostiziert worden war. Brandao und Mitarbeiter kritisieren diese Schlussfolgerung als ungültig, weil in der Untersuchung von Martinelli et al. eine Kontrollgruppe und Randomisierung fehlten. Brandao und Mitarbeiter schlussfolgern, dass das Einschätzungsinstrument von Martinelli et al. für die Entscheidung über eine Frenotomie ungeeignet ist und nicht mehr eingesetzt werden sollte. Das gesetzlich vorgeschriebene Screening auf Ankyloglossien in Geburtskliniken sollte laut Brandao et al. abgeschafft werden, weil die Gefahr besteht, dass normale Zungen unnötigerweise pathologisiert und operiert werden (Brandao et al. 2018).

Es gibt noch drei weitere Studien, welche Hinweise über die Konstruktvalidität des Martinelli-Tools geben:

An einer Klinik für Geburtshilfe und Neonatologie in Lima (Peru) hatten 15 von 304 inkludierten Neugeborenen (4,9%) anhand des Einschätzungsinstruments von Martinelli et al. (anatomisch-funktioneller Teil) eine Ankyloglossie. Lediglich 4 der Neugeborenen mit Ankyloglossie (26,7%) waren in den ersten Stunden nach der Geburt von einer niedrigen Stilleffizienz betroffen und lediglich bei zweien hielt dies länger an, sodass eine Frenotomie durchgeführt wurde (Soares Rech et al., 2021).

Für das PDF bitte auf das Bild klicken!

An einer Geburtsklinik in Brasilien hatten anhand des Einschätzungsinstruments von Martinelli et al. 14 von 449 Neugeborenen eine Ankyloglossie (3,11%).  Dabei wurde nur die anatomisch-funktionelle Untersuchung der Lippe und der Zunge berücksichtigt, nicht die Anamnese und die Evaluation des Stillens. Von den 14 Babys mit diagnostiziertem verkürztem Zungenband hatten lediglich 3 Saugprobleme. 17,9% der gesamten Studienpopulation gab Stillprobleme an. Es gab eine Assoziation zwischen den Ergebnissen des Tools und Stillproblemen, doch die meisten Babys, bei denen ein ausgeprägtes verkürztes Zungenband diagnostiziert wurde, konnten problemlos stillen (Araujo et al, 2020). Araujo und Mitarbeiter haben außerdem die relative Häufigkeit der verschiedenen Ausprägungen von Ankyloglossie im anatomisch-funktionellen Teil des Martinelli-Tools bestimmt (siehe PDF).

In einer brasilianischen Studie an 7 öffentlichen Geburtskliniken mit 822 Mutter-Kind-Paaren hatten 96 (11,7%) der Neugeborenen anhand des Einschätzungsinstrument von Martinelli et al. eine Ankyloglossie (do Rêgo Barros de Andrade Fraga et al., 2020). Auch hier wurde im Martinelli-Tool nur die anatomisch-funktionelle Untersuchung der Lippe und der Zunge berücksichtigt, nicht die Anamnese und die Evaluation des Stillens. Von den 96 Babys mit Ankyloglossie anhand des Martinelli-Tools hatten 26 Stillprobleme (27,1%), 70 hatten keine Stillprobleme (72,9%). Stillprobleme traten auf der anderen Seite etwa doppelt so häufig auf, wenn eine Ankyloglossie anhand des Martinelli-Tools diagnostiziert wurde (Odds Ratio: 1,86, P=0,012)(do Rêgo Barros de Andrade Fraga et al., 2020).

Das Beurteilungsinstrument von Ingram et al.

Das TABBY Einschätzungsinstrument arbeitet mit Bildern.

Das Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT; Ingram et al., 2015) wurde für eine erste Einschätzung in der Geburtsklinik entwickelt – das Hazelbaker-Tool erschien zu komplex und zeitaufwendig für Massenscreenings und das Personal von Kliniken und Forschungsarbeiten war sich über die korrekte Zuordnung der Punktzahlen beim Hazelbaker-Tool oft unsicher (Ingram et al., 2015). BTAT ließ viele Elemente des Hazelbaker-Tools weg und konzentrierte sich auf Merkmale, die anhand der klinischen Erfahrung von drei Hebammen am wichtigsten für die Beurteilung sind, ob eine Frenotomie durchgeführt werden soll. BTAT ist somit einfacher und schneller durchführbar und soll über eine bessere Interrater-Reliabilität verfügen als das Hazelbaker-Tool (Dixon et al., 2018).  Zwischen der Kurzform des Hazelbaker-Tools und BTAT gibt es gleichzeitig eine hohe Korrelation (Ingram et al., 2015). Da es über eine akzeptable interne Konsistenz und Reproduzierbarkeit verfügt, wurde BTAT in Brasilien 2015 von den Behörden für das Screening von Neugeborenen anstelle des Martinelli-Tools empfohlen (Brandao et al. 2018).

Eine neue Version von BTAT (Abkürzung: TABBY, Tongue-tie and Breastfed Babies; Ingram et al., 2019) enthält auch Bilder, um die korrekte Einordnung zu verbessern (siehe die deutsche Übersetzung als PDF).

BTAT/TABBY beurteilt 4 Aspekte: Zwei Aspekte des Erscheinungsbilds und zwei Aspekte der Beweglichkeit. Im Bereich des Erscheinungsbilds werden das Aussehen der Zungenspitze und der Ansatzpunkt des Zungenbands an der Schleimhaut beurteilt. Im Bereich der Beweglichkeit wird der Grad beurteilt, wie weit die Zunge angehoben und wie weit sie ausgestreckt werden kann.

Die Beobachtung einer Stillmahlzeit und die Einschätzung der Stilleffizienz sind ebenfalls Teil der Entscheidung, ob eine Frenotomie durchgeführt werden soll. Das BTAT /TABBY-Tool gilt als relativ konservativ, d.h. es kommt im Vergleich zu anderen Einschätzungsinstrumenten seltener zu einer „auffälligen“ Einstufung. Die Autoren sehen darin die Vermeidung von unnötigen Eingriffen. Nach der Meinung einiger Frenotomie-Anbieter werden bei der Anwendung von BTAT / TABBY manche Formen des verkürzten Zungenbands jedoch übersehen (Moghtader, 2019).

Eine brasilianische Arbeitsgruppe hat die Einschätzungstools von Martinelli et al. und Ingram et al. anhand von 822 Neugeborenen an 7 Kliniken miteinander verglichen (do Reˆgo Barros de Andrade Fraga et al., 2020). Die Ergebnisse der beiden Instrumente unterschieden sich deutlich: Die Ankyloglossie-Prävalenz anhand von Martinelli et al. betrug in dieser Studienpopulation 11,7%, anhand des Ingram-Tools lediglich 2,6%. Anhand des Tools von Ingram et al. gab es keinen Zusammenhang zwischen Ankyloglossie und Stillproblemen; das Tool von Martinelli et al. war effektiver darin, Stillprobleme vorauszusagen (do Reˆgo Barros de Andrade Fraga et al., 2020).

In der Studie von Araujo et al. ergaben beide Tools identische Prävalenzen: 14 von 449 Neugeborenen waren von einer Ankyloglossie betroffen (3,11%) und von den 14 Kindern mit Ankyloglossie hatten lediglich 3 ein Saugproblem. Beide Tools zeigten eine statistisch signifikante Assoziation zwischen Ankyloglossie und der Qualität des Stillens (Araujo et al, 2020). Leider wurden die widersprüchlichen Ergebnisse beider Studien nicht diskutiert.

Araujo und Mitarbeiter haben außerdem die relative Häufigkeit der verschiedenen Ausprägungen im anatomisch-funktionellen Teil des Ingram-Einschätzungsinstruments bestimmt (siehe PDF).

Das Beurteilungsinstrument von Dobrich

Ein weiteres Einschätzungsinstrument ist das sogenannte Frenotomy Decision Tool for Breastfeeding Dyads, kurz FDTBD von Carole Dobrich (Srinivasan et al., 2019; Dobrich, 2020) (siehe deutsche Übersetzung als PDF). Entwickelt wurde das Tool anhand von klinischer Erfahrung und Rückmeldungen innerhalb der Klinik und aus dem internationalen Umfeld. Es hat drei Teile. Der erste Teil evaluiert das Stillen und berücksichtigt dabei sowohl die Mutter als auch das Baby. Der zweite Teil beurteilt das Zungenband, der dritte das Lippenband. Nur, wenn sowohl bei der Evaluation des Stillens (Teil 1) als auch bei der Beurteilung des Zungenbands (Teil 2) und / oder des Lippenbands (Teil 3) Auffälligkeiten festgestellt werden, wird dazu geraten, eine Frenotomie in Erwägung zu ziehen. Eine ausführliche Anleitung ermöglicht die Anwendung, sodass dieses Instrument auch ohne zusätzliche Einschulung angewendet werden kann, wobei die Erläuterungen nicht immer eindeutig sind. Bilder zur Vereinfachung der Einordnung fehlen. Die untere Schwelle für ein auffälliges Resultat ist sehr niedrig; je höher die Punktzahl umso höher wird die Wahrscheinlichkeit eingeschätzt, dass eine Frenotomie sinnvoll ist – ein Schwellenwert wurde nicht definiert (Srinivasan et al., 2019). Das FDTBD schätzt neben der Zungenbeweglichkeit auch das Lippenband ein, wobei angemerkt wird, dass die Bedeutung des Lippenbands in Bezug auf das Stillen bislang kaum erforscht ist (Dobrich, 2020).

Publizierte Daten zur Reliabilität und Validität fehlen bislang und sind laut der Autorinnen in Arbeit (Srinivasan et al., 2019). Eine sehr einfache Version des Tools wurde zum ersten Mal in einer Studie 2004/2005, welche den Effekt der Frenotomie auf Brustwarzenschmerzen und Saugschluss bei 27 Mutter-Kind-Paaren untersuchen sollte, zur Identifizierung von Ankyloglossien eingesetzt (Srinivasan et al., 2006). Die Studie zeigte signifikante Verbesserungen nach der Frenotomie, aber aufgrund fehlender Kontrollen lassen sich keinerlei gültigen Schlussfolgerungen ableiten. In einer weiteren Studie, die zehn Jahre später lief, wurden 30 Babys mit vermutetem posterioren Zungenband eingeschlossen (Srinivasan et al., 2019). Auch diese Studie zeigte signifikante Verbesserungen und beinhaltete gleichzeitig keine Kontrollen und lässt daher keine gültigen Aussagen auf den Effekt der Frenotomie oder die Validität des eingesetzten Tools zur Ankyloglossie-Diagnostik zu.

 

Stillen bei einem zu kurzen Zungenband

Eine gute Positionierung ist bei einem verkürzten Zungenband besonders wichtig: direkter Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Baby, Abstützen des Babys am oberen Rücken und am Nacken, asymmetrisches Anlegen (© Kseniia Glazkova)

Nicht alle Babys mit einem möglicherweise verkürzten Zungenband brauchen eine Frenotomie, nicht alle Eltern entscheiden sich für die OP oder finden eine Fachperson in der Nähe, die eine Frenotomie durchführt – und selbst durch eine Frenotomie werden die Stillprobleme nicht allein und nicht auf Anhieb gelöst. Das verkürzte Zungenband scheint lediglich ein Faktor unter vielen anderen zu sein, die einen Einfluss auf das Stillen haben. Sind die anderen Voraussetzungen für das Stillen günstig, scheint effektives Stillen in vielen Fällen trotz Ankyloglossie möglich zu sein.

Systematische Untersuchungen zum Umgang mit einem verkürzten Zungenband jenseits der chirurgischen Behandlung gibt es bislang keine. Allgemeine Prinzipien der Stillberatung sind jedoch in vielen Fällen hilfreich, unabhängig davon, ob die Saugschwierigkeiten durch ein verkürztes Zungenbändchen mitveruracht werden oder nicht.

In allen Fällen, in denen ein Neugeborenes die Brust nicht effektiv entleert – aus welchen Gründen auch immer –, gilt es die Brust auf andere Weise zu entleeren, um die Milchbildung der Mutter in Gang zu bringen und das Baby mit Muttermilch zu versorgen (siehe den Artikel Stillschwierigkeiten im Frühwochenbett). Eine effektive Entleerung der Brust, welche unmittelbar nach der Geburt startet und anschließend sehr häufig (mindestens 8-12-mal in 24 Stunden) beidseitig stattfindet, ist die beste Voraussetzung für eine gute Milchbildung.

Manche Mütter finden eine einfache Brustmassage vor dem Stillen hilfreich, um den Milchfluss in Gang zu bringen und fürs Baby den Milchtransfer zu erleichtern. Auch eine Brustkompression während des Stillens kann den Milchtransfer verbessern.

Die meisten Babys mit verkürztem Zungenband können an der Brust trinken, allerdings trinken sie manchmal weniger effektiv – sie transferieren ggf. weniger Milch und die Stillmahlzeiten dauern eventuell länger, das Baby macht häufiger Pausen und ermüdet schneller. Vor dem Stillen kann eine Brustmassage helfen, den Milchspendereflex auszulösen. Sehr häufiges Stillen (bei Bedarf mehrmals die Stunde) kann den schlechteren Milchtransfer ein Stück weit kompensieren. Wenn an einer Brust keine Milch mehr fließt, können Brustkompression und Wechselstillen hilfreich sein.

Baby stillt im Hoppe-Reiter-Sitz - es hockt auf dem Oberschenkel der Mutter

Bei manchen Mutter-Kind-Paaren bewährt sich die Hoppe-Reiter-Position.

Babys mit zu kurzem Zungenbändchen profitieren nach der Erfahrung mancher Stillberaterinnen von besonderen Anlegetechniken. Sie schaffen es manchmal mithilfe des „Laid-back-Nursing“ die Brust zu erfassen, während andere Stillpositionen nicht bei jedem Mutter-Kind-Paar gut funktionieren (Lonkhuijsen, 2016). Bei manchen Mutter-Kind-Paaren klappt Stillen in der Hoppe-Reiter-Position am besten.

Asymmetrisches Anlegen: Die Brustwarze ist beim Anlegen auf der Höhe der Nase. Um die Brustwarze gut zu erfassen, muss das Baby den Kopf leicht nach hinten legen und den Mund groß aufmachen. Zuerst berührt das Kinn die Brust. [modifiziert nach Rebecca Glover]

Vor allem das so genannte asymmetrische Anlegen kann bei ihnen besonders hilfreich sein. Dabei nimmt das Baby mehr vom unteren Teil des Brustwarzenhofs in den Mund (zum Kinn hin) als vom oberen Teil (zur Nase hin). Die Nase gräbt sich nicht in die Brust, sondern bleibt frei. Das Kinn vertieft sich in die Brust und wird auf diese Weise gestützt (Lonkhuijsen, 2016). Vor dem Anlegen liegt die Brustwarze der Mutter gegenüber der Nase des Babys (und nicht gegenüber den Lippen oder gar dem Kinn) – so muss das Baby seinen Kopf etwas in den Nacken legen, um andocken zu können. Nach dem Loslassen der Brust sollte die Brustwarze wieder unter die Nase des Babys springen – dann war die Position korrekt (Mehr zum asymmetrischen Anlegen im Artikel Das korrekte Anlegen). Manchmal muss das Baby wenige Centimeter oder Millimeter in Richtung seiner Füße verschoben werden, damit seine Nase gegenüber der Brustwarze zu liegen kommt. Mithilfe des asymmetrischen Anlegens ragt die Brustwarze am tiefsten in den Mund des Babys hinein und nimmt die beste Position ein (“Comfort-Position”). So lässt sich das kurze Zungenband ein Stück weit kompensieren. Eine stabile Stillposition, in der sich Mutter und Kind auch längere Zeit entspannen können, und auch eine stabile Lage der Brust sind essentiell, damit sie durch die Gravitation nicht aus dem Mund des Babys gezogen wird. Die beste Stillposition wird durch Herumexperimentieren und Versuch und Irrtum herausgefunden (Douglas, 2017).

Wenn die Mutter flache und/oder weniger elastische Brustwarzen hat, kann sie versuchen, diese stärker hervortreten zu lassen oder so zu formen, dass das Baby sie besser erfassen kann.

Stillhütchen aus Silikon

Stillhütchen können manchmal dazu beitragen, die Brustwarzenschmerzen zu lindern und den Milchtransfer zu verbessern.

Bei manchen Mutter-Kind-Paaren verhelfen Stillhütchen zum schmerzfreien Stillen und verbesserten Milchtransfer (LeFort et al., 2021). Stillhütchen haben viele Nachteile und Risiken und sollten mit Bedacht und so kurz wie möglich eingesetzt werden. Bei manchen Müttern reicht bereits, wenn sie das Stillhütchen nur am Anfang der Stillmahlzeit aufsetzen und noch während der Stillmahlzeit (in einer kleinen Verschnaufpause) schnell absetzen und dann ohne Hütchen weiterstillen.

Körperarbeit (Chiropraxis, Craniosacraltherapie, Osteopathie, Physiotherapie, Logopädie, myofunktionelle Therapie usw.) kann nach der Erfahrung einiger Zungenband-Spezialisten in Kombination mit einer Frenotomie oder unabhängig davon unterstützend wirken, um andere körperliche Ursachen für Saugprobleme wie Blockaden, Verspannungen, Asymmetrien zu behandeln und die Kraft, Beweglichkeit und Koordination der Zunge zu fördern (Watson-Genna et al., 2017). Eine eingeschränkte Zungenbeweglichkeit kann auch Folge von anderen medizinischen Problemen wie Blockaden, Verspannungen und Asymmetrien sein, sodass deren Behandlung die Ankyloglossie unter Umständen verbessern kann und sich eine Frenotomie vermeiden lässt (Smillie in Watson-Genna et al., 2017).

Manchmal hilft zusätzliches Pumpen nach dem Stillen, um die Milchbildung gut in Gang zu bringen und Muttermilch für das Baby zu gewinnen.  (© PumpEase)

Um die Milchbildung trotz suboptimalem Milchtransfer beim Stillen ausreichend zu steigern und aufrechtzuerhalten, kann per Hand oder mit einer hochwertigen elektrischen Krankenhaus- und Miet-Doppelpumpe – also einer elektrischen Intervallpumpe, wie die Eltern sie aus dem Krankenhaus kennen – nach dem Stillen zusätzlich Milch gewonnen werden (weitere Infos zur Milchgewinnung per Hand und Pumpe).

Stillen mit dem Brusternährungsset: ein Schlauch führt aus einem Milchbehälter Milch zur Brustwarze

Falls Zufütterung erforderlich ist, helfen stillfreundliche Methoden.

Wenn die Ausscheidungen und die Gewichtszunahme darauf hindeuten, dass das Baby trotz häufigem Stillen rund um die Uhr nicht ausreichend Milch an der Brust bekommt, braucht es eine Zufütterung – idealerweise mit Muttermilch; wenn diese nicht in ausreichenden Mengen zur Verfügung steht, dann mit industriell hergestelltem Muttermilchersatz. Babys, die nicht ausreichend ernährt sind, haben nicht die Kraft effektiv an der Brust zu trinken, sodass ein Teufelskreis mit Abwärtsspirale entstehen kann. Ineffektives Trinken und eine eingeschränkte Zungenmobilität können auch Folge von unzureichenden Energiereserven sein bzw. dadurch verstärkt werden (Smillie in Watson Genna et al., 2017).

Das Baby sollte nach Möglichkeit alternativ zugefüttert werden, um eine Saugverwirrung zu vermeiden – in den ersten Tagen per Löffel, Becher, per Spritze und Sonde und anschließend mit dem Brusternährungsset (mehr dazu im Artikel Muttermilch oder Säuglingsmilch stillfreundlich füttern und mit dem Brusternährungsset Schritt für Schritt starten). Diese Methoden helfen das Stillen zu schützen und zu fördern.

Grafik mit den WHO-Wachstumskurven

Um eine gute Versorgung mit Milch sicherzustellen, sollte bei Babys mit zu kurzem Zungenband der Gewichtsverlauf anhand der WHO-Gewichtskurven mithilfe der Hebamme oder Stillberaterin engmaschig kontrolliert werden (siehe hierzu die Protokollvorlagen und das Fachbuch mit STILLDOK-Software): Nach der Geburt bis zum Erreichen des Geburtsgewichts z.B. täglich, später z.B. zweimal die Woche. So wird sichergestellt, dass das Baby gut ernährt ist. Wenn die Gewichtszunahme nicht anhand der Perzentile des Babys, sondern weniger steil verläuft (Perzentilen nach unten kreuzt), dann braucht das Baby mehr Milch. Dies kann durch Verbesserung des Stillmanagements und/oder durch vermehrte Zufütterung und ggf. eine Frenotomie erreicht werden (Guóth-Gumberger, 2018).

Chirurgische Behandlung eines verkürzten Zungenbands (Frenotomie)

Obwohl viele Babys mit eingeschränkter Zungenbeweglichkeit aufgrund eines möglicherweise verkürzten Zungenbands problemlos stillen können, haben andere anhaltende Probleme, die auch durch eine professionelle Stillberatung nicht behoben werden können. In diesen Fällen kann die Trennung des Zungenbands (sog. Frenotomie) in Erwägung gezogen werden. Eine Frenotomie soll die Zungenbeweglichkeit verbessern: Die Zunge soll nach der Durchtrennung des Zungenbändchens weiter ausgestreckt und hochgehoben werden können (Khan et al., 2020).

Zu kurzes Zungenband und Frenotomie bei einem Schuljungen: Links: Einkerbung der Zunge vor der Frenotomie; Mitte: Wunde unterhalb der Zunge nach der Trennung des Zungenbands; rechts: Zunge ohne Einkerbung nach der Frenotomie (© Phuchong Choksamai)

Der Eingriff gehört in den Zuständigkeitsbereich eines Arztes. Frenotomien werden durch Kinderärzte in Kliniken und in manchen niedergelassenen Praxen durchgeführt. Auch manche Zahnärzte, HNO-Ärzte, Kinderchirurgen und Mund-Kiefer-Chirurgen bieten den Eingriff an. Der Behandler sollte eine Fortbildung auf dem Gebiet der Frenotomie absolviert haben und diesen Eingriff regelmäßig durchführen, damit er über ausreichend Expertise und Erfahrung verfügt.

Im Folgenden wird in zwei Kurzfilmen von Dr. Jack Newmann, Kinderarzt und Still- und Laktationsberater IBCLC, gezeigt, wie ein Zungenbändchen durchtrennt wird und wie das Baby gleich anschließend an der Brust trinken kann:

  1. Durchtrennen des Zungenbändchens (andere Ärzte benutzen dabei Handschuhe und einen Zungenband-Hohlspatel für korrektes Schneiden, pucken das Baby und stabilisieren das Köpfchen)
  2. Stillen gleich nach dem Durchtrennen des verkürzten Zungenbändchens

Unterschiede bezüglich Schnitt-Technik

Wie hilfreich eine Frenotomie ist, hängt vermutlich von der konkreten Schnitt-Technik ab. Bezüglich der optimalen Technik gibt es unter den Anbietern unterschiedliche Überzeugungen.

Mit oder ohne Wunde?

Rautenförmige Wunde direkt nach der Frenotomie, wenn der „vollständig klinisch erreichbare Anteil“ des Zungenbands getrennt wurde. Ab dem zweiten Tag bildet sich ein weißer Fibrin-Belag auf der Wunde.

Traditionell wird lediglich der Bindegewebsstrang am vorderen Zungenanteil getrennt, falls einer vorhanden ist, d.h. das so genannte „anteriore“ also „klassische“ Zungenband (Ghaheri, 2014, Messner et al., 2020). Hierbei entsteht keine Wunde unterhalb der Zunge. Seit etwa 15 Jahren verbreitet sich ausgehend von den Erfahrungen des US-Chirurgen Dr. Bobak A. Ghaheri unter einigen Anbietern die Überzeugung, dass der vollständig klinisch erreichbare Anteil des Zungenbands durchzutrennen ist (Ghaheri, 2014; Baxter, 2018; Moghtader, 2019), damit sich nicht nur der vordere, sondern auch der hintere Zungenanteil heben kann, was für das effektive Entleeren der Brust nach der Überzeugung dieser Anbieter eine Voraussetzung ist. Hierbei entsteht eine rautenförmige Wunde unterhalb der Zunge (siehe Videos von einer Schnitt-Frenotomie und einer Laser-Frenotomie mit anschließender rautenförmigen Wunde). Dabei schellt die Zunge manchmal mit einem hörbaren Plopp nach oben. Nur der klinisch erreichbare Anteil des Zungenbands wird getrennt, der Zungenmuskel und der Mundboden werden verschont. Die rautenförmige Wunde entsteht infolge einer horizontalen Inzision automatisch durch die anatomische Zeltform des Zungenbandes (Moghtader, 2019).

Belege für die Notwendigkeit der vollständigen Durchtrennung stehen im Sinne der evidenzbasierten Medizin noch aus. Argumente für die vollständige Trennung werden zum Teil aus Ultraschall-Studien (Elad et al., 2014) abgeleitet, die zeigen sollen, dass die Beweglichkeit des hinteren Zungenabschnitts für das Extrahieren der Milch aus der Brust erforderlich ist (Ghaheri, 2014; Fiebak, 2019). Doch die Interpretation dieser Studien ist umstritten. Douglas und Geddes (2018) interpretieren die Studie von Elad et al. und eigene Ultraschallstudien so, dass für die Extraktion der Milch aus der Brust lediglich die rhythmische Senkung des Kiefers erforderlich ist, welche das benötigte Vakuum erzeugt – die Zunge bewegt sich demnach zusammen mit dem Unterkiefer und muss nicht in der Lage sein, den hinteren (posterioren) Bereich unabhängig vom Kiefer zu heben (Douglas und Geddes, 2018).

Bislang existieren keine Studien, welche die Auswirkungen der beiden Schnitt-Techniken (mit und ohne Wunde) systematisch vergleichen, bzw. es fehlen methodologisch hochwertige, randomisiert kontrollierte Studien, welche „posteriore“ Frenotomien in Abwesenheit von „anterioren“ / klassischen Zungenbändern evaluieren. Einige Fachleute, die Frenotomien durchführen, lehnen das Schneiden von Wunden unterhalb der Zunge ab und trennen im Sinne der herkömmlichen Vorgehensweise nach wie vor lediglich vorhandene Bindegewebsmembrane am vorderen Zungenanteil (Messner et al, 2020). Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine plädiert für eine minimal-invasive Vorgehensweise und betont die besonderen Risiken von tiefen Gewebseinschnitten jenseits der klassischen Zungenband-Inzision (LeFort et al., 2021).

Welche Trenn-Instrumente?

Es gibt unter den Anbietern auch unterschiedliche Auffassungen darüber, ob die Trennung mittels Laser (Laser-Frenotomie) oder einer Schere (Schnitt-Frenotomie) erfolgen sollte. Auch weitere Instrumente werden eingesetzt. Schere und Skalpell werden zusammen als “Cold Steel”-Technologien zusammengefasst. Bei den Lasern wird zwischen Dioden-Lasern und CO2-Lasern unterschieden. Ein wesentlicher Unterschied bei beiden Laserformen ist die Temperatur, die im Gewebe erzeugt wird (Dioden-Laser: 900-1500°C, CO2-Laser: 100°C)(Baxter, 2018). Für Anbieter ist der Dioden-Laser wesentlich günstiger (Baxter, 2018). Mögliche kollaterale Gewebsschäden inklusive Nervenschäden werden aufgrund der großen Hitze in erster Linie beim Dioden-Laser vermutet (Baxter, 2018; Mills et al., 2019). Bislang gibt es keine evidenzbasierte Antwort auf die Frage, welches dieser Instrumente die besten Ergebnisse liefert (Messner et al., 2020). Für ein gutes Ergebnis ist weniger das Instrument ausschlaggebend, sondern in erster Linie das Wissen und das Können des Behandlers.

Laut der Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine, die nur die Trennung des klassischen Zungenbands empfiehlt, bleibt die Schere aufgrund der jahrzehntelangen Erfahrungen der Goldstandard (LeFort et al., 2021). Auch finanzielle Aspekte spielen eine Rolle. Die Schnitt-Frenotomie mittels Schere ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Laser-Frenotomien müssen privat bezahlt werden und kosten aufgrund der teuren, komplexen Technologie, des hohen Personalbedarfs und der erforderlichen zusätzlichen Expertise mehrere Hundert Euro, welche von den Kassen zurzeit nicht übernommen werden.

Kontraindikationen und Differenzialdiagnosen

Eine amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten, die regelmäßig Frenotomien durchführen (Messner et al., 2020), legte sich auf folgende Kontraindikationen und Differenzialdiagnosen fest: Bevor eine Frenotomie durchgeführt wird, sollten laut Expertengruppe andere Ursachen für Stillprobleme im Kopf- und Halsbereich ausgeschlossen werden. Hierzu gehören ein Verschluss oder eine Einengung der Nasenöffnung (z.B. Choanalatresie), Blockierung der Atemwege (z.B. Laryngomalazie, bilaterale Lähmung der Stimmlippen), laryngopharyngealer Reflux und cranofaziale Anomalien wie z.B. Retrognathie (Rückverlagerung des Kiefers), Micrognathie (zu kleiner Kiefer) oder Gaumenspalten. Des Weiteren sollten auch neuromuskuläre Erkrankungen, muskuläre Hypotonie und Gerinnungsstörungen ausgeschlossen werden. Wenn diese Störungen nicht diagnostiziert und behandelt werden, kann sich der Gesundheitszustand des Babys nach einer Frenotomie laut Expertengruppe verschlechtern. Bei Patienten mit Retrognathie, Micrognathie, neuromuskulären Erkrankungen oder Hypotonie kann eine Frenotomie laut Expertengruppe die Gefahr erhöhen, dass sich die Zunge in den Rachen zurückverlagert und auf diese Weise zu einer Blockade der Atemwege führt (Messner et al., 2020).

Risiken

Wie die amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten feststellt, gilt die Frenotomie als ein relativ einfacher Eingriff, der meist gut toleriert wird. Komplikationen sind sehr selten. Zu diesen sehr seltenen Komplikationen gehören Blutungen, eine Blockade der Atemwege, eine Verletzung der Speicheldrüsen, Narbenbildung und Nahrungsverweigerung (oral aversion). All diese möglichen Risiken wurden in den Praxen der Experten bereits beobachtet, auch wenn sie sehr selten vorkamen. Außerdem betont die Expertengruppe, dass eine Frenotomie keine Garantie dafür darstellt, dass das Stillproblem gelöst wird (Messner et al., 2020).

In der Metaanalyse von O´Shea et al., 2017, welche 5 randomisiert-kontrollierte Frenotomie-Studien mit insgesamt 302 eingeschlossenen Säuglingen untersuchte, kamen exzessive Blutungen, Infektionen und Verletzungen der Speicheldrüsen kein einziges Mal vor.

Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine betont die besonderen Risiken der tiefen Inzision, bei der die Rauten-förmige Wunde entsteht, um das sogenannte „posteriore“ Zungenband zu lösen: Blutungen, Hämatom-Bildung, Schädigung benachbarter Gewebsschichten, Verletzung von Nerven, welche zu einer Parästhesie (gestörte Empfindungen) oder einem Taubheitsgefühl führen können. Sie betont, dass es nicht möglich ist, alle Zweige der Zungennerven zu visualisieren, und dass Säuglinge über den Verlust von Gefühl in der Zunge nicht berichten können. Auch auf die mögliche Gefahr von Brustverweigerung aufgrund von Schmerzen durch die tiefe Inzision, Infektionen der Wunde sowie lebensgefährliche Blutungen machen die Autorinnen aufmerksam (LeFort et al., 2021).

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff hängen das Ergebnis und mögliche Risiken maßgeblich von der fachgerechten Durchführung der Frenotomie durch eine umfassend fortgebildete und erfahrene ärztliche Fachperson ab.

Nachsorge

Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine empfiehlt, dass die behandelnde Fachperson die Effektivität der Frenotomie nach dem Eingriff evaluiert und potentielle unerwünschte Wirkungen sowie Komplikationen dokumentiert. Eine fortgesetzte Unterstützung beim Stillen sollte angeboten werden (LeFort et al., 2021). Darüber hinaus gibt es keine wissenschaftliche Evidenz, um postoperative manuelle Übungen oder Dehnungen zu empfehlen (LeFort et al., 2021), solche Empfehlungen beruhen auf praktischen Erfahrungen der Anbieter.

Das Baby darf in einhelliger Überzeugung der Anbieter sofort nach dem Eingriff an die Brust genommen werden (Coryllos et al., 2017). Stillen hilft das Kind zu beruhigen und Schmerzen zu lindern.

Zum Schmerzmanagement werden häufiges Stillen, Muttermilch (in dünnen Scheiben eingefroren und dann unter die Zunge gelegt) und ggf. vom Arzt / von der Ärztin verschriebene stillverträgliche Schmerzmittel empfohlen. Die Wunde heilt bei einer linearen Inzision innerhalb eines Tages. Dabei bildet sich ein weißer Fibrin-Wundbelag, der etwa eine Woche lang vorhanden ist (Coryllos et al., 2017; Moghtader, 2019).

In erster Linie Behandler im Sinne von Dr. Ghaheri, welche im hinteren Anteil des Zungenbands mittels Laser schneiden, plädieren dafür, nach der Frenotomie ein aktives Wundmanagement mit Dehnübungen und Training für die Zunge durchzuführen. Sie argumentieren damit, dass der Körper versucht die horizontal geschnittene Wunde wieder horizontal zu schließen und dass dies zu einem Reattachment (Wiederanheftung) des posterioren Zungenbands und auf diese Weise wieder zur Funktionseinschränkung der Zunge führen kann (Ghaheri, 2014; Baxter, 2018; Moghtader, 2019). Dr. Moghtader hat für die Zungenübungen die so genannte 4–6-Regel entwickelt: über 4–6 Wochen, mindestens 4–6-mal in 24 Stunden, im Abstand von 4–6 Stunden für 4–6 Sekunden (s. Video). Die Umsetzung dieser Regel sei für einen langfristigen Behandlungserfolg wichtig (Moghtader, 2019). Diese Praxis des aktiven Wundmanagements wurde auf der anderen Seite von mehreren Stillberaterinnen als traumatisch für das Baby und seine Eltern beschrieben (Lonkhuijsen, 2016; Bautsch, 2019).

Manche Anbieter von Schnitt-Frenotomien, bei denen ebenfalls eine rautenförmige Wunde resultiert, plädieren vor allem in der ersten Zeit nach der Frenotomie für spielerische Zungenübungen, um die Beweglichkeit der Zunge zu steigern (Coryllos et al., 2017; Guóth-Gumberger & Karall, 2016), s. Videos zu den Zungenübungen.

Manche Fachleute, wie z.B. der kanadische Laktationsberater Dr. Jack Newman, IBCLC, lehnen postoperative Übungen nach Frenotomien ab. Wieder andere Behandler vertreten eine Meinung zwischen diesen beiden Positionen. Bislang existiert keine Evidenzbasis für oder gegen eine solche Standardnachsorge (Weissmann & Dubester David, 2020). Potenzielle Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen sind bislang nicht wissenschaftlich evaluiert worden. Ob postoperative Übungen wie Dehnen oder Massage einen Vorteil bringen, ist im Sinne der evidenzbasierten Medizin bislang unbeantwortet (Messner et al., 2020; LeFort et al., 2021).

Ergänzend sollte anhand der Überzeugung einiger Zungenband-Experten Körperarbeit in Form von Osteopathie, Oraltherapie, myofunktionelle Therapie usw. stattfinden (Moghtader, 2019; Baxter, 2018; Coryllos et al., 2017; Guóth-Gumberger & Karall, 2016). Deren Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung bislang nicht regulär übernommen. Die Rechnungen können bei der Krankenkasse eingereicht werden. In manchen Fällen findet nachträglich eine (teilweise) Erstattung statt. Hierzu ist es günstig, wenn der behandelnde Arzt ein Privat-Rezept ausstellt.

Darüber hinaus werden auch aufrechte Stillhaltungen (zurückgelehntes Stillen, Hoppe-Reiter-Position) und regelmäßige Bauchlage auf dem Boden oder dem Körper der Eltern zur Verbesserung der Zungenbeweglichkeit empfohlen (Coryllos et al., 2017).

In bestimmten Fällen werden weitere Frenotomien empfohlen, um die Zungenbeweglichkeit weiter zu verbessern, sollte die erste Frenotomie nicht ausreichend geholfen haben (Coryllos et al., 2017).

Laut Coryllos et al. sollten die Eltern realistische Erwartungen haben: Der Säugling soll mehrere Wochen benötigen, bis er lernt, mit der neuen Zungenbeweglichkeit umzugehen, direkt nach der Frenotomie sei die Zunge noch schlapp. Selbst Neugeborene müssten umlernen, nachdem sie während der Schwangerschaft schon mehrere Monate mit der eingeschränkten Zungenbeweglichkeit Fruchtwasser geschluckt haben. Wird die Frenotomie auf das zweite Lebenshalbjahr hinausgezögert, soll die Rehabilitation der Zunge nochmal länger benötigen. Kraft, Ausdauer und Koordination müssten trainiert und neu erworben werden (Coryllos et al., 2017). Laut Moghtader kann es bei sehr “jungen” Säuglingen zu einer sofortigen Verbesserung der Stillsituation kommen, bei älteren Säuglingen seien erste Verbesserungen am dritten Tag erwartet mit einer anschließenden Achterbahnfahrt mit guten Tagen und Rückschlägen. Der Beruhigungssauger sollte soweit möglich vermieden werden, weil der Schnuller die Zunge weg von ihrer physiologischen Position drückt und den gewünschten Kontakt mit dem Gaumen verhindert. Häufiges Stillen sei jedoch sehr erwünscht (Moghtader, 2019).

Wie effektiv sind Frenotomien in der Behandlung von Stillproblemen?

Viele Mütter setzen große Hoffnungen darauf, dass ihre Stillprobleme durch die Frenotomie wie durch Zauberhand gelöst werden. Dies ist jedoch selten der Fall. Manche Mütter finden die Frenotomie hilfreich, andere sind enttäuscht, weil sie keine Wirkung erleben, wieder andere erleben die Frenotomie und gegebenenfalls die postoperativen Übungen als traumatisierend. Manche Mütter stellen in den ersten Stunden und Tagen nach der Frenotomie zunächst keine Verbesserung fest, langfristig nehmen ihre Brustwarzenschmerzen jedoch ab, das Trinken an der Brust und das Stillen insgesamt verbessern sich über Wochen und Monate. In anderen Fällen können die gravierenden Stillprobleme nicht gelöst werden, auch nach einer Frenotomie bleiben sie bestehen und ggf. verschlimmern sich weiter, sodass das Stillen aufgegeben wird. Anhand dieser Erfahrungen kann ein kausaler Zusammenhang jedoch weder in die eine, noch in die andere Richtung hergestellt werden.

Hat die Frenotomie keine Verbesserung gebracht, argumentieren viele überzeugte Verfechter von Frenotomien, dass der Schnitt nicht früh genug, nicht korrekt, nicht tief genug bzw. nicht “komplett” ausgeführt bzw. die postoperativen Übungen nicht konsequent genug umgesetzt worden sind, dass die Zunge noch Zeit braucht, um sich an ein neues Bewegungsmuster zu gewöhnen, bzw. dass in der Zunge bestimmte Muskeln erst trainiert werden müssen (aufgrund der bereits intrauterinen Existenz verkürzter Zungenbänder), und dass zusätzlich noch Körperarbeit erfolgen muss (Physiotherapie, Osteopathie, Logopädie, Craniosakraltherapie, usw.). Das erscheint logisch und nachvollziehbar. Dennoch: Diese Behauptungen sind bislang nicht belegt und es ist kaum möglich, ein solches Theoriegebilde wissenschaftlich zu verifizieren oder zu widerlegen. So kann eine Festung aus ungeprüften Annahmen entstehen, die niemals an der Grundannahme zweifeln lässt, dass die Frenotomie an sich ein sinnvoller Eingriff ist.

In den letzten Jahrzehnten sind zahlreiche Studien zur Effektivität von Frenotomien durchgeführt worden (wie Ghaheri et al., 2017; Ramoser et al., 2019; Slagter et al., 2020; Schlatter et al., 2019, Srinivasan et al. 2006 und 2019). Die meisten von ihnen sind Beobachtungsstudien, welche eine Auswertung der Patientenakten beinhalten, die im Zuge der Behandlungen entstanden sind. Sie vergleichen die Stilleffizienz, Brustwarzenschmerzen und gegebenenfalls weitere Parameter vor und nach dem Eingriff, wie zum Beispiel die Menge der beim Stillen transferierten Muttermilch. Die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudien sind zum Teil sehr beeindruckend: Sie zeigen eine deutliche Verbesserung in allen Parametern nach der Frenotomie im Vergleich zur Zeit davor. Solche Schlussfolgerungen sind allerdings wenig verlässlich. Beobachtungsstudien sind grundsätzlich nicht geeignet, um die Effektivität von Therapien zu bestimmen – sie können keine kausalen Zusammenhänge belegen. Die meisten dieser Studien haben keine Kontrollgruppen, welche den Verlauf bei nicht behandelten (oder “Placebo”-behandelten) Mutter-Kind-Paaren mit Zungenband-Diagnose dokumentieren würden (von Randomisierung und Verblindung ganz zu schweigen). Gleichzeitig ist aus anderen Studien bekannt, dass sich die untersuchten Parameter wie die Stilleffizienz und die Brustwarzenschmerzen mit zunehmender Stillerfahrung und Zeit ganz von alleine verbessern können und auch die Menge der transferierten Milch in den ersten 4 Wochen, wenn die Frenotomien in der Regel durchgeführt werden, zunimmt (Übersicht in Douglas, 2017). Die beobachteten positiven Effekte der Frenotomien können auch durch die positive Erwartung der Behandler sowie der Eltern erklärt werden (u.a. Placebo-Effekt), bzw. dadurch, dass die eingeschlossenen Familien im Zuge der Studien viel Aufmerksamkeit und intensive Stillberatung erhalten (Douglas, 2017). Es ist auch von einer Publikations-Bias auszugehen, d. h. dass Behandler ihre Ergebnisse einseitig publizieren, wenn diese vielversprechend sind, enttäuschende Ergebnisse jedoch in der Schublade verschwinden. Manuskripte mit unspektakulären Ergebnissen werden auch von den Fachzeitschriften eher abgelehnt.

Neben den Beobachtungsstudien sind auch eine Handvoll randomisiert-kontrollierter Studien durchgeführt worden, deren Studien-Design für den Nachweis von Behandlungseffekten ausgelegt ist. Manche dieser Studien zeigen ebenfalls eine klare Wirkung, andere konnten lediglich in Bezug auf Brustwarzenschmerzen, nicht jedoch in Bezug auf Saugverhalten/Stilleffizienz eine konsistente Verbesserung beobachten. Eine Meta-Analyse der angesehenen Cochrane Collaboration von Anfang 2017 fasste fünf der bis dahin erschienenen randomisiert-kontrollierten Zungenbandstudien zusammen und kam zu der Schlussfolgerung, dass Frenotomien Brustwarzenschmerzen der Mutter unter Umständen lindern können, ein konsistenter positiver Effekt auf das Saugen des Säuglings jedoch nicht festgestellt werden kann (O´Shea et al., 2017). Die methodische Qualität der eingeschlossenen fünf Studien wurde als gering eingestuft, was die Verlässlichkeit der Ergebnisse einschränkt. Es gab keine Standard-Definitionen für das Zungenband und die Behandlungsmethoden, die Stichproben waren durchgehend sehr klein und es gab keine längere Nachverfolgung.

Somit gibt es bislang keine sichere Antwort auf die Fragestellung, wie effektiv Frenotomien Stillprobleme lösen können. Insbesondere ist es im Sinne der evidenzbasierten Medizin bislang ungeklärt, ob der wesentlich invasivere Eingriff der „posterioren Frenotomie“ der klassischen Frenotomie gegenüber überlegen ist bzw. ohne das Vorliegen eines klassischen Zungenbands gerechtfertigt ist.

Die Zungenband-Expertengruppe der Academy of Breastfeeding Medicine schlussfolgert, dass Frenotomien von „klassischem“ zu kurzen Zungenband hilfreich sein können, wenn Brustwarzenschmerzen und/oder ein schlechter Milchtransfer durch konservative Behandlungen nicht zeitnah behoben werden können. Die Entscheidung, ob eine Frenotomie durchgeführt wird, sollte von den Familien und dem Behandler gemeinsam getroffen werden. Diese sollte die Wertvorstellungen und Präferenzen der Familie sowie die Risiken und den Nutzen aller Alternativen berücksichtigen (LeFort et al., 2021).

Quellen:

  • Araujo MDCM, Freitas RL, Lima MGS, Kozmhinsky VMDR, Guerra CA, Lima GMS, Silva AVCE, Júnior PCM, Arnaud M, Albuquerque EC, Rosenblatt A. Evaluation of the lingual frenulum in newborns using two protocols and its association with breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2020 May-Jun;96(3):379-385.
  • Baxter R: Tongue-Tied: How a Tiny String Under the Tongue Impacts Nursing, Speech, Feeding, and More. Alabama Tongue-Tie Center; 2018.
  • Bautsch K: Leserbrief zur Ausgabe 3-2019, Thema Zungenbändchen (Reaktion auf einen Artikel von Dr. Moghtader). Laktation & Stillen 4-2019 S. 4-5.
  • Brandão CA, de Marsillac MWS, Barja-Fidalgo F, Oliveira BH. Is the Neonatal Tongue Screening Test a valid and reliable tool for detecting ankyloglossia in newborns? Int J Paediatr Dent. 2018 Jul;28(4):380-389.
  • Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics. 2011 Aug;128(2):280-8. doi: 10.1542/peds.2011-0077.
  • Caloway C, Hersh CJ, Baars R, Sally S, Diercks G, Hartnick CJ: Association of feeding evaluation with frenotomy rates in infants with breastfeeding difficulties. JAMA Otolaryngol Head & Neck Surg 2019 :10.1001/jamaoto.2019.1696
  • Coryllos E, Watson Genna C, Salloum AC: Congenital Tongue Tie and its Impact on Breastfeeding. American Academy of Pediatry, Section on Breastfeeding, 2004.
  • Coryllos E, Watson Genna C, LeVan Fram J: Minimally invasive treatment for posterior tongue-tie (The hidden Tongue-Tie). In Watson Genna C (Hrsg.): Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants. Jones & Bartlett Learning 2017, S. 269-278).
  • Dixon B, Gray J, Elliot N, Shand B, Lynn A. A multifaceted programme to reduce the rate of tongue-tie release surgery in newborn infants: Observational study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Oct;113:156-163.
  • do Rêgo Barros de Andrade Fraga M, Azoubel Barreto K, Barbosa Lira TC, Aparecida de Menezes V. Is the Occurrence of Ankyloglossia in Newborns Associated with Breastfeeding Difficulties? Breastfeed Med. 2020 Feb;15(2):96-102.
  • Douglas P, Geddes D: Practice-based interpretation of ultrasound studies leads the way to more effective clinical support and less pharmaceutical and surgical intervention for breastfeeding infants. Midwifery 2018;58:145-155.
  • Douglas P: Making Sense of Studies That Claim Benefits of Frenotomy in the Absence of Classic Tongue-Tie. Journal of Human Lactation 2017;33(3):519–523.
  • Douglas P, Keogh R. Gestalt Breastfeeding: Helping Mothers and Infants Optimize Positional Stability and Intraoral Breast Tissue Volume for Effective, Pain-Free Milk Transfer. J Hum Lact. 2017 Aug;33(3):509-518.
  • Dobrich C: Frenotomy Decision Tool for Breastfeeding Dyads 2020
  • Elad D, Kozlovsky P, Blum O, Laine AF, Po MJ, Botzer E, Dollberg S, Zelicovich M, Ben Sira L. Biomechanics of milk extraction during breast-feeding. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Apr 8;111(14):5230-5.
  • Emond A, Ingram J, Johnson D, Blair P, Whitelaw A, Copeland M, Sutcliffe A. Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild-moderate tongue-tie. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 May;99(3):F189-95.
  • Fieback E: Orale Restriktionen. Spätfolgen des funktionseinschränkenden Zungenbands. Laktation & Stillen 2019;3:16-19.
  • Ghaheri BA, Cole M, Fausel SC, Chuop M, Mace JC. Breastfeeding improvement following tongue-tie and lip-tie release: A prospective cohort study. 2017 May;127(5):1217-1223.
  • Ghaheri B: Rethinking Tongue Tie Anatomy: Anterior vs Posterior Is Irrelevant, März 2014. https://www.drghaheri.com/blog/2014/3/22/rethinking-tongue-tie-anatomy-anterior-vs-posterior-is-irrelevant. Besucht am 26. April 2021.
  • Guóth-Gumberger G: Gewichtsverlauf und Stillen. Dokumentieren, Beurteilen, Begleiten. Mabuse verlag, 2. Aufl. 2018.
  • Guóth-Gumberger M, Karall D: Das zu kurze Zungenband. Laktation & Stillen 2016/02.
  • Haham A, Marom R, Mangel L, et al. Prevalence of breastfeeding difficulties in newborns with a lingual frenulum: a prospective cohort series. Breastfeed Med 2014;9(9):438–41.
  • Hansson D: Tongue-tie: evaluation, support and decision-making. Vortrag auf dem ELACTA-Kongress 2020.
  • Hazelbaker AK: Tongue-Tie Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment (Aidan and Eva Press, Columbus, 2010).
  • Hazelbaker AK: The Assessment Tool for Lingual Frenulum Function (ATLFF): Use in a Lactation Consultant Private Practice (Pacific Oaks College, 1993).
  • Hill RR, Lee CS, Pados BF: The prevalence of ankyloglossia in children aged <1 year: a systematic review and meta-analysis. Pediatric Research 2020 Nov 13. doi: 10.1038/s41390-020-01239-y
  • Hong P, Lago D, Seargeant J, et al. Defining ankyloglossia: a case series of anterior and posterior tongue ties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(9):1003–6.
  • Ingram J, Johnson D, Copeland M, Churchill C, Taylor H, Emond A. The development of a tongue assessment tool to assist with tongue-tie identification. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015 Jul;100(4):F344-8.
  • Ingram J, Copeland M, Johnson D, Emond A. The development and evaluation of a picture tongue assessment tool for tongue-tie in breastfed babies (TABBY). Int Breastfeed J. 2019 Jul 16;14:31.
  • Khan U, MacPherson J, Bezuhly M, Hong P: Comparison of frenotomy techniques for the treatment of ankyloglossia in children: A systematic review. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2020;163(3):428-443.
  • Kotlow LA. SOS 4 TOTS. Tethered Oral Tissues, Tongue-Ties & Lip-Ties. 2016.
  • Kotlow LA. Diagnosis and treatment of ankyloglossia and tied maxillary fraenum in infants using Er:YAG and 1064 diode lasers. Eur Arch Paediatr Dent 2011;12(2):106–12.
  • Kotlow LA. Diagnosing and understanding the maxillary lip-tie (superior labial, the maxillary labial frenum) as it relates to breastfeeding. J Hum Lact. 2013 Nov;29(4):458-64.
  • LeFort Y, Evans A, Livingstone V, Douglas P, Dahlquist N, Donnelly B, Leeper K, Harley E, Lappin S. Academy of Breastfeeding Medicine Position Statement on Ankyloglossia in Breastfeeding Dyads. Breastfeed Med. 2021 Apr;16(4):278-281.
  • Lonkhuijsen M: Schneiden oder nicht schneiden?Laktation & Stillen 2016;2:18–20.
  • Martinelli RLC, MArchesan IQ, Lauris JR, Honorio HM, Gusmao RJ, Berretin-Felix: Validity and reliability of the neonatal tongue screening test. Revista Cefac. 2016 Nov.-Dez;18(6):1323-1331.
  • Martinelli RLC, Marchesan IQ, Berretin-Felix G: Lingual Frenulum Protocol with Scores for Infants. The Internationals Journal of Orofacial Myology 2012;38;104-112.
  • Messner AH, Walsh J, Rosenfeld RM, Schwartz SR, Ishman SL, Baldassari C, Brietzke SE, Darrow DH, Goldstein N, Levi J, Meyer AK, Parikh S, Simons JP, Wohl DL, Lambie E, Satterfield L. Clinical Consensus Statement: Ankyloglossia in Children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 May;162(5):597-611.
  • Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum. Clin Anat. 2019(a) Sep;32(6):749-761.
  • Mills N, Keough N, Geddes DT, Pransky SM, Mirjalili SA. Defining the anatomy of the neonatal lingual frenulum. Clin Anat. 2019(b) Sep;32(6):824-835.
  • Moghtader D: Frenotomie des Frenulum linguae beim Säugling mit Ankyloglossie. Laktation & Stillen 2019;3:20-28.
  • Nakash R, Wasserteil N, Mimouni FB, Kasirer YM, Hammerman C, Bin-Nun A: Upper lip-tie and breastfeeding: A systematic review. Breastfeed Med 2019;14(2):83-87.
  • O’Shea JE, Foster JP, O’Donnell CP, Breathnach D, Jacobs SE, Todd DA, Davis PG. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 11;3(3):CD011065. doi: 10.1002/14651858.CD011065.pub2.
  • Ramoser G, Guóth-Gumberger M, Baumgartner-Sigl S, Zoeggeler T, Scholl-Bürgi S, Karall D. Frenotomy for tongue-tie (frenulum linguae breve) showed improved symptoms in the short- and long-term follow-up. Acta Paediatr. 2019 Oct;108(10):1861-1866.
  • Schlatter SM, Schupp W, Otten JE, Harnisch S, Kunze M, Stavropoulou D, Hentschel R. The role of tongue-tie in breastfeeding problems-A prospective observational study. Acta Paediatr. 2019 Dec;108(12):2214-2221.
  • Slagter KW, Raghoebar GM, Hamming I, Meijer J, Vissink A. Effect of frenotomy on breastfeeding and reflux: results from the BRIEF prospective longitudinal cohort study. Clin Oral Investig. 2020 Dec 14. doi: 10.1007/s00784-020-03665-y.
  • Soares Rech RS, Chávez BA, Fernandez PB, Silva DDFD, Hilgert JB, Hugo FN. Presence of ankyloglossia and breastfeeding in babies born in Lima, Peru: a longitudinal study. Codas. 2021 Jan 15;32(6):e20190235.
  • Srinivasan A, Al Khoury A, Puzhko S, Dobrich C, Stern M, Mitnick H, Goldfarb L. Frenotomy in Infants with Tongue-Tie and Breastfeeding Problems. J Hum Lact. 2019 Nov;35(4):706-712.
  • Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med. 2006 Winter;1(4):216-24.
  • Walker RD, Messing S, Rosen-Carole C, et al. Defining tip-frenulum length for ankyloglossia and its impact on breastfeeding: a prospective cohort study. Breastfeed Med 2018;13(3):204–10.
  • Watson Genna C, Murphy J, Kaplan M, Hazelbaker AK, Baeza C, Smillie C, Martinelli R, Marchesan I, Douglas P: Complementary techniques to address tongute-tie. Clinical Lactation 2017;8(3):113-117.
  • Watson Genna C (Hrsg.): Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants. Sudbury, MA: Jones & Bartlett; 2017.
  • Walsh J, McKenna Benoit M. Ankyloglossia and Other Oral Ties. Otolaryngol Clin North Am. 2019 Oct;52(5):795-811.
  • Weissmann G, Dubester David Y: Das obere Lippenband und seine Auswirkungen auf das Stillen. Laktation & Stillen 2019;2:31-32.
  • Weissmann G, Dubester David Y: Nachsorge und Übungen nach der Frenotomie – notwendig oder nutzlos? Laktation & Stillen 2020;1(32):28–30.
  • Weissmann G, Dubester David Y: Ankyloglossie: Jüngste Forschungsergebnisse. Laktation & Stillen, 2018/03.

© Dr. Z. Bauer – Publikationen in der Stillförderung. 2003-2021. Letzte Änderungen: Juni 2021.