Soor in der Stillzeit

Brustwarze einer Frau
Gesunde Brustwarze (Symbolbild). Rosa glänzende Brustwarzen, schuppige oder rissige Haut, nicht heilende Wunden gelten als mögliche Hinweise auf Soor.

Soor ist eine übermäßige Vermehrung von Hefepilzen (Candida), die möglicherweise auch die stillende Brust befallen kann. Der folgende Artikel zeigt mögliche Symptome, Diagnostik und Behandlung von Soor in der Stillzeit.

Allgemeine Symptome von Soor in der Stillzeit

Folgende Soor-Symptome bei der Mutter werden in der Literatur beschrieben (Amir et al., 2013; ABM, 2016; Moerman et al., 2020; Plachouri et al., 2022):

  • Schmerzen: leichte bis heftig brennende, stechende Schmerzen in der Brustwarze, ausstrahlend in die Brust bis in die Achselhöhle; Schmerzen sowohl während als auch nach dem Stillen
  • Mögliche Symptome an der Brustwarze: Juckreiz, Rötung, Schwellung, Hautabschilferungen, weiße Beläge, rosafarbene schuppige Haut oder perlmuttartiges Glänzen der Haut, evtl. tiefe Risse oder Pickelchen
  • Auffälliger Widerspruch zwischen hoher Schmerzintensität und unscheinbarer Erscheinung der Brust.
  • Kein Fieber, keine Rötungen, keine Verletzung der Brustwarzen
  • Als eine Besonderheit von Soor im Gegensatz zu anderen Ursachen von Brust(warzen)schmerzen gilt die Tatsache, dass sie häufig erst Tage, Wochen, Monate bis Jahre nach der Geburt auftreten, während andere Brust(warzen)schmerzen eher zu Beginn der Stillzeit vorkommen. Außerdem wird davon ausgegangen, dass Soor beidseitig auftritt.

Beim Kind werden folgende Symptome für Soor beschrieben:

Baby mit weißen Belegen im Mund
Weiße Belege im Mund deuten auf Soor beim Baby hin (© J. Heilman, Wikimedia)
  • Mundsoor (weiße, nicht abwischbare Belege oder ein perlmuttartiger Glanz an der Mundschleimhaut: an Wangen, Zahnfleisch, Gaumen, Zunge, ggf. Rachen); unter den weißen Flecken ist die Mundschleimhaut gerötet und empfindlich, sie kann ggf. bluten
  • Probleme beim Stillen durch Schmerzen im Mund, geringeres Interesse am Stillen, evtl. Stillstreik: evtl. erfasst das Baby die Brust oberflächlicher, rutscht öfter ab, auch neu auftretende Klickgeräusche beim Stillen kommen manchmal vor; das schlechtere Erfassen der Brust kann wiederum zu wunden Brustwarzen und Schmerzen beim Stillen führen
  • Windelsoor (Rötung, Hautabschilferung, usw.)
  • auch beim Kind sollen Symptome äußerlich nicht immer erkennbar sein

Eine sichere Diagnose von Soor kann nicht erbracht werden

Obwohl eindeutige wissenschaftliche Belege fehlen, gehen viele Ärzte, Hebammen und Stillberaterinnen davon aus, dass Candida-Hefepilze in der Stillzeit Schmerzen sowie charakteristische Hautveränderungen an den Brustwarzen verursachen können (Symptome siehe weiter oben). Manche Forschungsarbeiten finden eine gewisse Assoziation zwischen den charakteristischen Soor-Symptomen und der Präsenz von Candida-Hefepilzen (z.B. Andrews et al., 2007; Amir et al., 2013), andere jedoch finden keinen Zusammenhang (z.B. Jiménez et al., 2017 und Kaski & Kvist, 2018).

Die Symptome des Soors gelten als variabel, daher ist das Stellen einer eindeutigen Diagnose anhand der Symptome nicht möglich. Sichtbare Symptome können nach der Auffassung von vielen Fachpersonen auch komplett fehlen, je nachdem, welcher Hefestamm die Krankheit verursacht. Manche Fachpersonen gehen davon aus, dass die typischen weißen Soor-Belege nur durch Candida albicans hervorgerufen werden, während andere Stämme einen perlmuttartigen Schimmer erzeugen.

Nicht nur die Symptomatik, auch Labordiagnostik ermöglicht keine sichere Soor-Diagnose: Hautabstriche von den Brustwarzen oder Muttermilchproben zeigen auch bei vielen symptomlosen stillenden Frauen eine Candida-Besiedlung, da diese Pilze auch natürlicherweise – als Teil des „Mykobioms“ – auf der Haut und in der Muttermilch vorkommen können (Boix-Amoros et al. 2019). Somit ist der Nachweis von Candida noch kein eindeutiger Beweis dafür, dass Candida die Symptome verursacht. Es wird auch diskutiert, dass Soor eher eine übermäßige Vermehrung der natürlicherweise auf der Haut vorkommenden Hefepilze unter bestimmten, für die Hefe günstigen Umstände als eine Infektion darstellt (Douglas, 2021, S. 7)

Da eindeutige Symptome häufig fehlen, führen manche Fachleute Brustschmerzen durch das Ausschlussprinzip auf einen Soor zurück (Glaß, 2016): Wenn das Anlegen korrigiert und andere Ursachen für Schmerzen beim Stillen ausgeschlossen sind, werden Medikamente gegen Soor probiert.

Andere Erkrankungen und Stillprobleme mit ähnlichen Symptomen

Viele der potenziellen Soor-Symptome können auch andere Ursachen haben. Es gibt Hinweise aus der Forschung, dass Candida nur selten die Ursache der Schmerzen ist; manche Forschende kommen zur Schlussfolgerung, dass kein Zusammenhang zwischen Candida und oberflächlichen oder tiefen Brustschmerzen in der Stillzeit besteht (Übersicht bei Plachouri et al., 2022).

  • Auch suboptimales Anlegen und/oder Saugprobleme seitens des Babys können hartnäckige Schmerzen beim Stillen verursachen (siehe auch die Artikel Das korrekte Anlegen, Wunde Brustwarzen und Zu kurzes Zungenbändchen). Ungünstiges Saugen an der Brust kann schon allein große Schmerzen verursachen. Manche Autorinnen gehen davon aus, dass die unphysiologische Beanspruchung der Brustwarzen beim Stillen durch den damit einhergehenden zu hohen Unterdruck und (Mikro)Verletzungen zu Entzündungen und den typischen Soor-Schmerzen führen können (s. Douglas, 2021).
  • „Brennende“ Brustwarzen und ausstrahlende Schmerzen können auch mit sichtbar wunden Brustwarzen (wie Fissuren oder Ulzerationen) in Zusammenhang stehen (Amir et al., 2013).
  • Einseitig auftretende stechende Schmerzen beim Stillen können auch durch einen Milchstau verursacht werden, z.B. wenn ein Milchgang mit einem dünnen Häutchen überwachsen oder aus anderen Gründen (möglicherweise durch einen Fettpfropf) verstopft wird.
  • Heftig stechende, brennende Schmerzen direkt nach dem Stillen können auch durch einenVasospasmus verursacht werden, bei dem die Durchblutung der Brustwarzen gestört ist.
  • Eine Minderdurchblutung der Brustwarzen kann möglicherweise auch mit dem so genannten Mammary Constriction Syndrome zusammenhängen.
  • Auch eine Mastitis oder eine sog. subakute Mastitis könnten ähnliche Symptome haben wie Soor. Manche Forschende gehen sogar davon aus, dass die typischen Soor-Schmerzen nicht mit Candida-Hefepilzen, sondern in aller Regel mit bestimmten Bakterien in Zusammenhang stehen und daher grundsätzlich als subakute Mastitis bezeichnet und mit Antibiotika behandelt werden sollen (s. Jiménez et al., 2017; Betts et al., 2021), während andere auch diese Hypothese verwerfen (Kaski & Kvist, 2018; Douglas, 2021).

Manche Fachpersonen schließen zuerst alle anderen möglichen Diagnosen aus, bevor sie Candida in Erwägung ziehen. Bei einer solchen ausprobierenden Vorgehensweise werden z.B. zunächst das Anlegen und das Trinken an der Brust beobachtet sowie die Mundanatomie des Kindes sowie der Brustwarze vor und nach dem Stillen untersucht. Gibt es hier keine Auffälligkeiten, dann geben manche Fachpersonen testweise z.B. Probiotika, Antibiotika und Antimykotika sequenziell oder gleichzeitig.

Präzisere Brustsoor-Diagnostik anhand von Zeichen und Symptomen

Um allgemeine Symptome von Soor von anderen möglichen Ursachen unterscheiden zu können, orientieren sich manche Fachleute bei der Diagnostik von Brustsoor an einer Arbeit von Francis-Morill und KollegInnen (2004). Diese haben Candida-Stämme von Brustwarzen und aus der Milch durch eine besondere Technik kultiviert, bei der die hemmende Wirkung von Laktoferrin durch Eisensulfat aufgehoben wird. Auf diese Weise konnten sie die Kolonisierung durch Hefestämme besser bestimmen als dies durch die übliche Labordiagnostik der Fall ist. Francis-Morill und Kollegen verglichen die Präsenz von möglichen Anzeichen und Symptomen einer Soor-Infektion mit der Kolonisierung der Hautoberfläche des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes und der Muttermilch mit Candida-Stämmen. Dabei berücksichtigten sie sechs mögliche Anzeichen und Symptome:

  1. schmerzende Brustwarzen ohne Brennen
  2. brennendes Gefühl an den Brustwarzen
  3. Schmerzen in der Brust ohne Stechen
  4. Stechen in der Brust
  5. glänzende Haut am Brustwarzen-Warzenhof-Komplex
  6. schuppige Haut am Brustwarzen-Warzenhof-Komplex

Sie fanden heraus, dass keine der typischen Anzeichen und Symptome einzeln eine Soor-Infektion zuverlässig vorhersagen kann. Wenn mehrere Anzeichen zusammen vorhanden waren, dann erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit, dass eine Candida-Kolonisierung tatsächlich vorlag. Wenn diese Anzeichen und Symptome entweder glänzende Haut des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes gepaart mit stechenden Schmerzen oder schuppige Haut des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes in Kombination mit Brustschmerzen umfassten, dann war ein positiver Test auf Candida äußerst wahrscheinlich (Positiver Vorhersagewert > 70%, Wahrscheinlichkeitsquotient > 10). Ab einem positiven Vorhersagewert von 70% kann man laut den Autoren mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Soor-Infektion ausgehen.

Bedeutung verschiedener Anzeichen und Symptome für die Soor-Diagnostik
Symptome Positiver Vorhersagewert (%)
schmerzende BW 27
schmerzende BW + 1 weiteres Zeichen 45-63
schmerzende BW + 2 weitere Zeichen 52-67
schmerzende BW + „brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust 74
schmerzende BW + „brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + glänzende BW
80
schmerzende BW + „brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + schuppige BW 91
schmerzende BW + „brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW 86
schmerzende BW + „brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + schuppige BW 100
schmerzende BW + „brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW + schuppige BW 100
„brennende“ BW
37
„brennende“ BW + 1 weiteres Zeichen 48-55
„brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust
63
„brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + glänzende BW 80
„brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + schuppige BW
85
„brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW 86
„brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + schuppige BW 92
„brennende“ BW + Schmerzen in der Brust + Stechen in der Brust + glänzende BW + schuppige BW 100
Schmerzen in der Brust 48
Schmerzen in der Brust + Stechen 57
Schmerzen in der Brust + glänzende BW 78
Schmerzen in der Brust + schuppige BW 87
Schmerzen in der Brust + Stechen + glänzende BW 82
Schmerzen in der Brust + Stechen + schuppige BW 93
Schmerzen in der Brust + glänzende BW+ schuppige BW 92
Schmerzen in der Brust + Stechen + glänzende BW + schuppige BW 100
Stechen in der Brust
45
Stechen + glänzende BW
75
Stechen + schuppige BW
70
Stechen + glänzende BW + schuppige BW
73
Glänzende BW
50
schuppige BW
45
glänzende BW + schuppige BW
76
Auszug aus: Francis-Morrill et al., 2004.
Positiver Vorhersagewert: Anteil der Frauen mit den dargestellten Symptomen, bei denen Candida-Stämme aus Hautabstrichen von den Brustwarzen oder aus der Muttermilch kultiviert werden konnten.
Ab einem positiven Vorhersagewert von 70% kann man mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Soor-Infektion ausgehen.

Risikofaktoren

Neben Soor beim Kind (Mundsoor, Windelsoor) gelten eine vaginale Pilz-Infektion der Mutter während der Geburt oder danach, die Einnahme von Antibiotika in der jüngeren Vergangenheit und Verletzungen der Brustwarze als Risikofaktoren für Soor an der stillenden Brust (Amir, 1991; Amir et al. 1996; Tanquai et al., 1994).

Medikamentöse Therapiemaßnahmen bei Soor-Verdacht

Bei einem Verdacht auf Soor kann ein Arzt aufgesucht werden. Die Krankheit wird medikamentös in erster Linie durch die lokale Anwendung von Antipilzmitteln (Antimykotika) behandelt. Dabei werden Miconazol-, Clotrimazol- oder Nystatin-Cremes alleine oder in Kombination eingesetzt, welche mehrmals täglich (z.B. 4-mal) auf den Brustwarzen-Brustwarzenhof-Komplex aufgetragen werden (ABM, 2016). Es wird in der Regel empfohlen, das Kind immer gleichzeitig zu behandeln, um eine gegenseitige Wiederansteckung zu vermeiden (Ping-Pong-Effekt), da der Mund des Babys als Infektionsquelle gilt (Amir et al., 1996). Die Brustwarzen der Mutter werden in der Regel mit einer Creme behandelt, beim Kind kommen häufig Suspensionen oder Gele für den Mund (in erster Linie Myconazol Mundgel oder Nystatin) und Salben für den Po zum Einsatz (ABM, 2016; Moermann et al., 2020). Gele trocknen die Brustwarze aus und fühlen sich unangenehm an. Auf der anderen Seite schluckt das Baby Paraffine, wenn vor dem Stillen noch Reste der Creme / Salbe an der Brustwarze übrig sind. Daher wird empfohlen, die Creme / Salbe nur sparsam anzuwenden oder Überreste vor dem Stillen vorsichtig zu entfernen (LactMed 2018).

Falls die lokale Anwendung zur Besserung der Symptome nicht ausreicht oder die Symptome wiederkehren, verschreiben manche Ärzte anschließend oder zusätzlich Tabletten mit dem Wirkstoff Fluconazol. Die Autorinnen des ABM-Protocols (2016) empfehlen 200 mg als Initialdosis und dann 100 mg/Tag für 7–10 Tage. Laut Lactmed (2018) werden am häufigsten 400 mg für den ersten Tag und anschließend 200 mg für mindestens 2 Wochen empfohlen. Das Baby wird mit Antipilzmitteln (lokalen Gels / Salben) gleichzeitig behandelt, da die Fluconazol-Dosis, die in die Muttermilch übergeht, zu gering ist, um beim Baby gegen die Hefeinfektion effektiv zu wirken (Lactmed, 2018). Kontrollierte Vergleichsstudien, die eine Wirksamkeit von Fluconazol bei Schmerzen in Zusammenhang mit dem Stillen evaluieren würden, sind bislang jedoch nicht durchgeführt worden, es liegen nur nicht kontrollierte Erfahrungsberichte durch Amir et al. 1996 vor (Übersicht bei Plachouri et al., 2022). Aus diesem Grund ist der Einsatz von Fluconazol bei Soor-Verdacht in der Stillzeit umstritten (Douglas, 2021). Laut Douglas ist es nicht nachvollziehbar, warum Fluconazol bei Brustsoor 7 bis >14 Tage gegeben wird, während Soor in der Scheide mit 1 Dosis Fluconazol effektiv behandelt werden kann, zumal Fluconazol ein Medikament mit bekannten Nebenwirkungen ist. Laut Douglas (2021) und Mitchell et al., (2022) haben Antipilzmittel auch eine entzündungshemmende Wirkung, welche erklären kann, warum sie oft nur vorübergehend zu einer Schmerzreduktion führen und die Schmerzen nach dem Absetzen wieder da sind.

Für die lokal angewendeten Antipilzmittel (Miconazol, Clotrimazol und Nystatin) fehlen kontrollierte Vergleichsstudien als Wirksamkeitsbelege bei Soor-Verdacht in der Stillzeit ebenfalls, es liegen nur nicht kontrollierte Erfahrungsberichte durch Amir et al. 1996 vor (Übersicht bei Plachouri et al., 2022). Wegen der schlechten Absorption über die Haut und der schlechten oralen Bioverfügbarkeit gelten unerwünschte Wirkungen bei Mutter und Kind jedoch als äußerst unwahrscheinlich (LactMed 2021 und 2022).

Weiterstillen ist sowohl unter der lokalen als auch unter der Arzneimitteltherapie zum Einnehmen mit Fluconazol uneingeschränkt möglich.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Neben oder anstelle der medikamentösen werden in der Fachliteratur verschiedene nicht-medikamentöse Maßnahmen empfohlen. Diese sollen dem Wachstum und der Verbreitung von Candida entgegenwirken (Übersicht bei Moerman et al., 2020; Walker, 2017; Lauwers & Swisher, 2016 und Douglas, 2021). Die nicht-medikamentösen Begleitmaßnahmen beruhen auf allgemeinen Überlegungen von Fachpersonen und wurden wissenschaftlich nicht auf ihre Wirksamkeit validiert.

Die Optimierung des Anlegens ist eine erste Maßnahme, um (Mikro)Verletzungen der Brustwarzen und Schmerzen zu vermeiden und die Haut auch widerstandsfähiger gegen Pilze und Bakterien zu machen.
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Die Brust soll möglichst viel an der frischen Luft und im (indirekten) Sonnenlicht gelüftet werden. Auch der Babypopo soll möglichst trocken sein und ebenfalls viel gelüftet werden. Candida soll an dunklen, feuchten Orten wachsen. Trockenheit und Licht sollen das Wachstum hemmen.

Bei Stilleinlagen werden wegwerfbare Einmal-Stilleinlagen empfohlen, um Reinfektionen zu vermeiden. Diese sollten regelmäßig gewechselt werden, damit die Brust immer trocken bleibt (Feuchtigkeit soll das Wachstum von Candida fördern). Insbesondere Seide-Wolle-Stilleinlagen, die nicht ausgekocht werden dürfen, werden bei Soor als ungeeignet angesehen.

Lanolin-Brustwarzencreme wird widersprüchlich diskutiert. Bei manchen Frauen helfen sie die Schmerzen zu lindern. Douglas (2021) äußert allerdings die Sorge, dass Lanolin die Brustwarzen zu sehr feucht hält und somit das Wachstum der Hefepilze begünstigt und die Haut für (Mikro)Verletzungen beim Stillen anfälliger macht.

Ebenfalls widersprüchlich wird diskutiert, ob Muttermilch nach dem Stillen an der Brustwarze verstrichen oder entfernt werden soll. Feuchtigkeit soll das Wachstum von Hefepilzen begünstigen. Gleichzeitig soll Muttermilch mit den darin enthaltenen Lactobazillen gegen Hefe wirken.

Der BH, Unterwäsche, Handtücher und Bettwäsche sollten regelmäßig gewechselt und im Kochwaschgang gewaschen werden.

Regelmäßiges Händewaschen wird ebenfalls als wichtig erachtet, um die Verbreitung der Ansteckung zu vermeiden – besonders nach dem Toilettengang und nach dem Windelwechseln. Manche AutorInnen empfehlen sogar Händewaschen vor jedem Stillen und dem Anfassen der Brust. Diese Maßnahme könnte jedoch zu einer großen Belastung führen und das Stillen nach Bedarf beeinträchtigen.

Auch Milchpumpen, Schnuller, Fläschchen, Sauger, Zahnungsringe, Spielzeug usw., also alles, was mit der Brustwarze und dem Mund des Kindes während der Soor-Infektion in Kontakt kommt, sollen ausgekocht oder weggeworfen werden. Diese gelten als anhaltende Infektionsquelle. Insbesondere an Schnullern soll sich ein hartnäckiger Candida-Biofilm bilden (da Silveira et al., 2009). Um diesen Biofilm zu entfernen, soll der Schnuller mindestens eine Minute mit Spülmittel gewaschen oder 15 Minuten in einer 3,5%-Detergenz-Lösung eingeweicht werden. Insbesondere was Spielzeug und sonstige Haushaltsgegenstände angeht, sprechen sich Mitchell et al. (2022) allerdings gegen routinemäßiges Auskochen aus, weil es zur großen Belastung führen kann und der Effekt fraglich ist.

Wenn Soor an anderen Stellen auftritt (im Windelbereich des Kindes, in der Scheide der Mutter, am Penis des Vaters), dann sollen auch diese Regionen mit behandelt werden. Eventuell müssen auch weitere Familienangehörige mit behandelt werden, falls sie von der Infektion betroffen sind.

Bislang ist es unbekannt, ob Candida in der Muttermilch überdauern kann. Sicherheitshalber empfehlen manche Autorinnen, Muttermilch, die während der Soor-Infektion gewonnen wird, nicht für später einzufrieren, sondern noch am gleichen Tag und auf alle Fälle noch während der medikamentösen Soor-Behandlung aufzubrauchen.

Quellen:

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  • Andrews JI, Fleener DK, Messer SA, Hansen WF, Pfaller MA, Diekema DJ. The yeast connection: is Candida linked to breastfeeding associated pain? Am J Obstet Gynecol. 2007 Oct;197(4):424.e1-4. 
  • Amir LH, Donath SM, Garland SM, Tabrizi SN, Bennett CM, Cullinane M, Payne MS. Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? A cohort study in Melbourne, Australia. BMJ Open. 2013 Mar 9;3(3):e002351.
  • Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candida albicans: is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41(1):30-4.
  • Amir LH. Candida and the lactating breast: predisposing factorsJ Hum Lact 1991; 7: 177-81.
  • Betts RC, Johnson HM, Eglash A, Mitchell KB. It’s Not Yeast: Retrospective Cohort Study of Lactating Women with Persistent Nipple and Breast Pain. Breastfeed Med. 2021 Apr;16(4):318-324. 
  • Boix-Amorós A, Puente-Sánchez F, du Toit E, Linderborg KM, Zhang Y, Yang B, Salminen S, Isolauri E, Tamames J, Mira A, Collado MC. Mycobiome Profiles in Breast Milk from Healthy Women Depend on Mode of Delivery, Geographic Location, and Interaction with Bacteria. Appl Environ Microbiol. 2019 Apr 18;85(9):e02994-18.
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  • Douglas P. Overdiagnosis and overtreatment of nipple and breast candidiasis: A review of the relationship between diagnoses of mammary candidiasis and Candida albicans in breastfeeding women. Womens Health (Lond). 2021 Jan-Dec;17:17455065211031480. 
  • Franzis-Morrill J, Heinig J, Pappagianis D, Dewey KG: Diagnostic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactation women. J Human Lact 2004;20(3):288-295.
  • Glaß A: Schmerzen beim Stillen: Eine Herausforderung in der Stillberatung. Laktation & Stillen 2016;4.
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  • Kaski K, Kvist LJ. Deep breast pain during lactation: a case-control study in Sweden investigating the role of Candida albicans. Int Breastfeed J. 2018 Jun 7;13:21. 
  • LactMed (Drugs and Lactation Database). Fluconazole, aktualisiert 2018; Micolanzole, aktualisiert 2022; Clotrimazole, aktualisiert 2022; Nystatin, aktualisiert 2021.
  • Lauwers J, Swisher A: Counseling the Nursing Mother. A Lactation Consultant´s Guide. Jones & Bartlett Learning, 2016, 6. Aufl. S. 388-389.
  • Moerman A-F, Muyldermans J, Tommelein E: Diagnosis and Treatment of Thrush During Breastfeeding. An overview of recommendations in national and international guidelines. Lactation & Breastfeeding, 2020;4
  • Plachouri KM, Mulita F, Oikonomou C, Papadopoulou M, Akrida I, Vryzaki E, Verras GI, Georgiou S. Nipple candidiasis and painful lactation: an updated overview. Postepy Dermatol Alergol. 2022 Aug;39(4):651-655. 
  • Walker M: Breastfeeding Management for the Clinician. Using the evidence. Jones & Bartlett Learning. 2017, 4. Aufl. S. 589-591.
  • Tanquay K, McBean M, Jain E. Nipple candidosis among breastfeeding mothers: a case control study of predisposing factorsCan Fam Physician 1994;40:1407-13.

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