Das zu kurze Zungenbändchen

Schreiendes Baby mit verkürztem Zungenbändchen

Ein verkürztes Zungenbändchen kann das Stillen erschweren (© andesign101)

Manchmal können Still- und Saugschwierigkeiten unter anderem an einem angeborenen verkürzten Zungenbändchen (sog. Ankyloglossie oder Frenulum linguae breve) liegen, welches die Beweglichkeit der Zunge einschränkt. Alle Menschen haben ein Zungenband; seine Form, sein Aussehen und seine Zusammensetzung sind vielfältig. Manche Zungenbandformen scheinen die Beweglichkeit und Funktion der Zunge derart einzuschränken, dass das Stillen erschwert wird. So können die Brustwarzen der Mutter beim Stillen schmerzen und auch wund werden. Das Baby kann ggf. weniger effektiv saugen und erhält weniger Milch an der Brust.

Die Anzahl von Zungenband-Diagnosen und -Behandlungen hat sich in den letzten Jahren sowohl international als auch in Deutschland vervielfacht. Auch die Anzahl von Publikationen mit neuen Ergebnissen nahm in den letzten Jahren rasant zu, sodass es immer schwieriger wird den Überblick zu behalten. Darüber hinaus finden sowohl unter Fachpersonen als auch unter Eltern hitzige Diskussion über die Auswirkung, die korrekte Diagnose und Behandlung von kurzen Zungenbändern statt. Der folgende Beitrag versucht den Stand des aktuellen Wissens in Bezug auf Ankyloglossien und Stillen umfassend darzustellen und dabei auch verschiedene Gesichtspunkte und den Stand der evidenzbasierten Medizin zu berücksichtigen. Auf diese Weise sollen Eltern darin gestärkt und unterstützt werden, eine informierte Entscheidung über eine weitere Abklärung und ggf. Behandlung zu treffen.

Inhaltsübersicht:


Geschichte

Ein unauffälliges Zungenband einer Erwachsenen, welche keinerlei Probleme verursacht. Die Zunge wurde bis zum Gaumen hochgehoben.

Zum ersten Mal wurde das zu kurze Zungenband 300 Jahre vor Christus von Aristoteles erwähnt, seine Durchtrennung (Frenotomie) wurde im 8. Jahrhundert nach Christus zum ersten Mal beschrieben: Sie galt als eine Routinemaßnahme nach Geburten bis zum Anfang des 20. Jahrhunderts und wurde oft schon durch die Hebammen durchgeführt. Es war üblich, dass Hebammen einen Daumennagel für die Durchtrennung des Zungenbändchens lang wachsen ließen. Mit der Verbreitung von industriell hergestellter Säuglingsnahrung ab den 1950-er Jahren kam die Durchtrennung des Zungenbands “aus der Mode”: Viele Kinderärzte hielten sie für „überholt“ und lehnten es ab, sie wegen Stillproblemen zu trennen. Mit der Renaissance des Stillens rückte die Ankyloglossie als Stillhindernis allmählich wieder ins Bewusstsein, sodass heute Ankyloglossien wieder vermehrt diagnostiziert und Frenotomien wieder häufiger durchgeführt werden. Dies wird durch die Renaissance des Stillens, die schnelle Verbreitung des Wissens durch das Internet und die steigende Anzahl von Fachleuten, die Zungenbänder diagnostizieren und trennen, erklärt. Evidenzbasierte Leitlinien zur Diagnostik und Therapie fehlen bislang (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019; Messner et al, 2020).

Häufigkeit von Ankyloglossien und assoziierten Stillproblemen

Das zu kurze Zungenbändchen kommt je nach Diagnostikmethode und Studienpopulation bei 2–15% aller Neugeborenen vor und scheint erblich zu sein. Je nach Studie haben 25 bis 80% aller Neugeborenen mit diagnostizierter Ankyloglossie Stillprobleme (Walsh &McKenna-Bennoit, 2019). Das heißt, viele Babys mit verschiedenen Ankyloglossie-Ausprägungen trinken ohne Probleme an der Brust, dennoch stellt die Ankyloglossie einen bedeutenden Risikofaktor dar (Messner et al, 2020). In einer Studie am Universitätsklinikum Freiburg hatten 42% von Neugeborenen ohne Ankyloglossie Stillprobleme, jedoch 55% der Neugeborenen mit Ankyloglossie. Schwerwiegende Stillprobleme hatten lediglich 14% von Neugeborenen ohne Ankyloglossie, jedoch 29% der Neugeborenen mit dieser Diagnose (Schlatter et al., 2019). Ankyloglossie wurde in dieser Arbeit anhand des HATLFF-Einschätzungsinstruments erhoben.

Symptome

Folgende Symptome werden in der Literatur mit einer eingeschränkten Zungenbeweglichkeit aufgrund von Ankyloglossie in Verbindung gebracht (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019; LeFort et al., 2021):

  • Oberflächliches Erfassen der Brust und ein schwacher Saugschluss
  • Schmerzende Brustwarzen beim Stillen
  • Lippenstiftförmige Verformung der Brustwarzen durch das Stillen
  • Brustwarzenverletzungen (Fissuren, Rhagaden, Blutungen usw.)
  • Milchstase, Milchstau und Mastitis
  • Geringer Milchtransfer aufgrund von wenig effektivem Saugen
  • Sehr lange Stillmahlzeiten
  • Klickende, schnalzende Geräusche beim Stillen (durch Verlust des Saugschlusses)
  • Reflux
  • Stress, Sorgen, Wut, Frust und Depression bei der Mutter
  • Vorzeitiges Abstillen

Dabei ist keins dieser Symptome spezifisch für ein zu kurzes Zungenbändchen. Alle aufgezählten Symptome können viele andere Ursachen haben wie z.B. suboptimales Anlegen, Saugverwirrung, zu viel Milch, zu wenig Milch oder Saugschwierigkeiten aufgrund anderer Probleme wie z.B. anatomischer Variationen anderer oraler Strukturen wie Kiefer, Gaumen, Rachen oder Kehlkopf, Verspannungen oder Blockaden im Kiefer oder in der Wirbelsäule, muskuläre Hypo- oder Hypertonie, Torticollis (Fehlhaltung des Halses), weitere Asymmetrien usw. (s. Artikeln Das korrekte Anlegen, Abschnitt hartnäckige Anlegeprobleme, Baby unruhig beim Stillen, Wunde Brustwarzen, Stillschwierigkeiten im Frühwochenbett). Die Zunge unterscheidet sich außerdem nicht nur in Bezug auf das Zungenbändchen, sondern auch in seiner Größe und Form: Es gibt große und kleine, kurze, lange, schmale und breite, dicke und dünne Zungen und weitere individuelle Variationen in Form und Funktion. Ob Schmerzen beim Stillen, Probleme mit dem Milchtransfer und andere Symptome auftreten, hängen auch von der Brust der Mutter ab: Größe, Form und Elastizität der Brust und der Brustwarzen. Besonders eindrücklich ist dies bei Frauen mit unterschiedlichen Brustwarzen. Es kommt vor, dass das Stillen an einer Brust schmerzfrei und effektiv klappt, an der anderen jedoch schmerzhaft ist und das Baby Schwierigkeiten hat, effektiv anzudocken und den Saugschluss zu halten.

In einem Kurzfilm zeigt der kanadische Laktationsberater Dr. Jack Newman, IBCLC, das erschwerte Trinken mit einem verkürzten Zungenbändchen: https://www.youtube.com/watch?v=rKEwa6QGaRU. Man erkennt das oberflächliche Trinken, dass die Lippen nicht nach außen, sondern eingestülpt sind, die schnappenden, kauenden Bewegungen des Kiefers und die herauslaufende Milch.

Mögliche langfristige Konsequenzen eines verkürzten Zungenbändchens

Ankyloglossie bei einem 4-jährigen Kind (Wikimedia Commons, Gzzz)

In der Literatur werden neben Stillproblemen eine Reihe weiterer negativer Konsequenzen mit einem verkürzten Zungenband in Verbindung gebracht (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019; Fieback, 2019), unter anderem:

  • Erhöhte Kariesanfälligkeit (weil die Reinigungsfunktion der Zunge eingeschränkt ist)
  • Zahnfehlstellungen
  • Veränderte kraniofaziale Entwicklung
  • Sprachartikulationsstörungen
  • Obstruktive Schlafapnoe

Aufgrund von fehlender wissenschaftlicher Evidenz lässt es sich jedoch nicht vorhersagen, ob die aufgezählten möglichen Konsequenzen tatsächlich eintreten werden oder nicht (Walsh & McKenna-Bennoit, 2019).

In Bezug auf die obstruktive Schlafapnoe ist eine amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten einig darin, dass mit Ausnahme einer einzelnen, wenig aussagekräftigen, kleinen retrospektiven Studie keine Belege im Sinne der Evidenz-basierten Medizin für die Behauptung existieren, dass eine Ankyloglossie eine obstruktive Schlafapnoe verursacht (Messnet et al., 2020). Eine gewisse Anheftung des vorderen Zungenanteils soll sogar einen posterioren Kollaps der Zunge verhindern. Eine Durchtrennung des Zungenbands könnte eine obstruktive Schlafapnoe möglicherweise eher verschlimmern (Messnet et al., 2020).

Weitere „orale Restriktionen“

Ein unauffälliges Lippenband einer Erwachsenen, die keinerlei Probleme verursacht.

Neben dem verkürzten Zungenband geraten in den letzten Jahren auch weitere Strukturen im Mund in Verdacht, Schwierigkeiten beim Stillen zu verursachen, welche zusammengefasst “orale Restriktionen” bezeichnet werden (Tethered Orals Tissues, TOTs, geprägt durch Lawrence A. Kotlow 2016). Insbesondere wird die Trennung des Lippenbands (Frenulum labii superioris) diskutiert. Das Lippenband verbindet das Zahnfleisch mit der Oberlippe und stabilisiert sie (Messner et al., 2020). Manche Anbieter von Frenotomien schneiden neben dem Zungenband zusätzlich auch das Lippenband, wenn es sehr eng zu sein scheint; d. h. die Oberlippe nicht nach außen oder nach oben gestülpt werden kann bzw. eine große Spannung darauf besteht. Genna-Watson stellte 2008 fest, dass ein sehr enges oberes Lippenband die Fähigkeit des Säuglings, das Vakuum aufrechtzuerhalten, einschränken kann. Es wird argumentiert, dass die Lippen des Säuglings die Dichtung für die Aufrechterhaltung des Vakuums herstellen und dass dies durch ein zu enges Lippenband erschwert wird. Aus diesen Annahmen wurde ein Klassifizierungssystem, welches den Ansatzpunkt des Lippenbands am Zahnfleisch berücksichtigt, und die chirurgische Trennung abgeleitet (Kotlow 2011 und 2013). Allerdings ist bislang nicht geklärt, welche Ausprägungen des Lippenbands eine normale anatomische Variation darstellen und welche tatsächlich Stillprobleme verursachen können (Weissmann & Dubester David, 2019). Denn es gibt bislang keine Studien, welche den Zusammenhang zwischen verschiedenen Ausprägungen des oberen Lippenbands mit der Prävalenz von Stillproblemen untersuchen, und es fehlen auch randomisierte-kontrollierte Studien zur Fragesellung, welche Auswirkung die Lippenband-Trennung auf den Stillerfolg, Brustwarzenschmerzen und weitere Parameter hat (Nakash et al., 2019; Weissmann & Dubester David, 2019).

Ein unauffälliges Wangenband einer Erwachsenen, die keinerlei Probleme verursacht.

Auch Wangenbänder werden in letzter Zeit verdächtigt, Stillprobleme zu verursachen. Wangenbänder sind kleine Bindegewebsfalten zwischen der Wangenschleimhaut und dem Zahnfleisch, die typischerweise zwischen den Eckzähnen und Prämolaren liegen. Auch sie haben eine stabilisierende Funktion im Mund. Eine amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten kritisiert, dass bislang keine Kriterien dafür existieren, wann ein Wangenband restriktiv ist, und dass es nicht nachvollziehbar sei, warum sie das Stillen beeinträchtigen soll. Die Expertengruppe ist einig darin, dass die Trennung von Wangenbändern nicht empfohlen werden kann (Messner et al., 2020).

Die Zungenband-Expertengruppe der Academy of Breastfeeding Medicine vertritt die Meinung, dass Lippenbänder und Wangenbänder normale Strukturen sind und dass es keine wissenschaftlichen Belege dafür gibt, dass deren Trennung das Stillen verbessern würde. Deren Trennung sollte laut der Zungenband-Expertengruppe der Academy of Breastfeeding Medicine unterbleiben (LeFort et al., 2021).

Klassifizierungssysteme für das Zungenband

Menschliche Zungen kommen in unzähligen Variationen vor. Alle Menschen haben ein Zungenband, und zwar in einer großen Bandbreite normaler anatomischer Variationen, manche Zungenbänder sind besser sichtbar als andere. Welche der verschiedenen Zungenbänder Stillprobleme verursachen können, ist bislang nicht eindeutig geklärt. Es sind mehrere Klassifizierungssysteme entwickelt worden, um verschiedene Ausprägungen von zu kurzen Zungenbändern zu beschreiben. Experten haben sich bislang nicht auf ein Standard-Klassifizierungssystem einigen können. Eins der am häufigsten zitierten ist das Klassifizierungssystem von Coryllos und Kolleginnen. Es wurde 2004 erarbeitet  und unterscheidet vier Klassen je nach dem Befestigungspunkt des Zungenbands. In einer Untersuchung an 200 gesunden Neugeborenen konnte mit einer einzigen Ausnahme bei allen ein Zungenband einer der 4 Coryllos-Stufen festgestellt werden. Es gab keine Korrelation zwischen Stillschwierigkeiten und den Coryllos-Stufen (Haham et al., 2014). Das Kotlow-Klassifizierungssystem bestimmt, ähnlich wie das Coryllos-System, die freie Zungenlänge von der Zungenspitze bis zum Ansatzpunkt des Zungenbandes (Kotlow 1999 und 2011). Aus der Coryllos-Klassifizierung ist die Einteilung von Zungenbändern in „anteriore“ und „posteriore“ Ausprägungen entstanden (Douglas, 2013).

In der Literatur werden „anteriore“ und „posteriore“ Zungenbänder folgenderweise beschrieben:

  • Das so genannte „anteriore“ Zungenband beginnt an der Zungenspitze. Die Zungenspitze ist eingekerbt oder herzförmig (Guóth-Gumberger & Karall 2016).
  • Das „posteriore“ Zungenband beginnt weiter hinten (posterior) an der Zungenunterseite und kann unter der Schleimhaut verborgen und somit unsichtbar bleiben (submukös). Die Zungenspitze kann rund und unauffällig sein (Guóth-Gumberger & Karall 2016). Die Beschreibung von „posterioren“ Zungenbändern beinhaltet dicke, straffe, tastbare Sehnen am Zungengrund unterhalb der Schleimhaut, die nicht auf Anhieb sichtbar sind, bei einer manuellen Untersuchung jedoch ertastet werden können (Hong et al., 2010). Eine eingeschränkte Zungenbeweglichkeit soll sich auch über das sog. Cupping der Zunge bemerkbar machen: Beim Weinen wölben sich die Spitze und die Seiten nach oben, aber der mittlere Teil der Zunge bildet eine Grube. Die Zunge kann mitunter eine “Rutschbahnform” einnehmen (Guóth-Gumberger & Karall 2016). Verfechter der “posterioren Zungenband”-Hypothese betonen, dass Symptome und Auswirkungen eines zu kurzen Zungenbands identisch sein können, unabhängig davon, wo das Zungenband an der Zungenunterseite ansetzt, d.h. ob dieses “anterior” oder “posterior” ausgeprägt ist (Guóth-Gumberger & Karall 2016).

Links: Ein klassisches (“anteriores”) Zungenband – Die Zungenspitze ist eingekerbt oder herzförmig, die Zungenbeweglichkeit ist eingeschränkt; rechts: kein verkürztes “anteriores” Zungenband als Vergleich: runde Zungenspitze (© andesign101 &  Jaromar Chalabala)

Der einflussreiche US-Chirurg Dr. Bobak A. Ghaheri geht sogar so weit zu behaupten, dass jedes Zungenband einen posterioren Anteil hat (Ghaheri, 2014). Er vergleicht das Zungenband mit einem Segelboot, wobei der anteriore Anteil wie das Segel, der posteriore Anteil wie der Mast sein soll. Um die Zungenbeweglichkeit beim Stillen zu ermöglichen, muss laut Ghaheri grundsätzlich ein tiefer Schnitt erfolgen (“vollständiger Schnitt”), um auch den posterioren Anteil zu treffen (Ghaheri, 2014).

Kritik an der Klassifizierung und dem Konzept des “posterioren Zungenbands”

Es herrscht in der Fachwelt Uneinigkeit darüber, ob es die anatomische Einheit „posteriores Zungenband“ überhaupt gibt, und wenn ja, was es genau bedeuten soll. Einige Experten setzen sich dafür ein, diesen Begriff nicht zu verwenden (Douglas, 2013; Messner et al., 2020).

Es ist schwierig, die normale Variabilität der Zunge von Formen zu unterscheiden, die Saugprobleme verursachen können. In einer Beobachtungsstudie trafen die Kriterien eines „posterioren“ Zungenbandes auf bis zu 59% der Neugeborenen zu (Walker et al., 2018). Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine spricht lediglich von „klassischem“ Zungenband, welches dem so genannten „anterioren“ Zungenband entspricht. Sie erwähnt die Existenz von so genannten „posterioren“ Zungenbändern in ihrer Stellungnahme zum Zungenband und Stillen (LeFort et al., 2021) mit keinem Wort und warnt vor den tiefen Inzisionen unterhalb der Zunge, welche bei der Trennung von so genannten “posterioren Zungenbändern” vorgenommen werden (s. unten).

Interessanterweise hat bislang lediglich eine Arbeitsgruppe anatomische Studien zum möglichen Aufbau des Zungebands durchgeführt, und zwar an Leichen von 9 Erwachsenen und 4 Frühgeborenen. Die Ergebnisse dieser Studien sind 2019 publiziert worden (Mills et al., 2019a und Mills et al., 2019b). Mills und Mitarbeiterinnen stellen darin fest, dass eine Band- oder Schnur-artige Gewebsstruktur entlang der Zungenmitte nicht existiert und die Bezeichnung “Zungenband” daher irreführend ist und nicht mehr verwendet werden sollte. Den Begriff “posteriores Zungenband”  halten sie für ein anatomisches Konstrukt, welches auf Missverständnissen beruht. Auch den Vergleich vom Mast und Segel lehnen sie ab. Mills und Mitarbeiterinnen sprechen von einer Mittellinien-Falte (“midline fold”), die nur entsteht, wenn die Zunge hochgehoben oder nach hinten gedrückt wird. Diese Falte ist Teil einer Faszien-Membran, die den Mundboden und die Zunge auskleidet und miteinander verbindet. Diese Mittellinien-Falte, die bei der Anhebung der Zunge unter Spannung steht, besteht laut Mills und Mitarbeiterinnen aus sich schräg überkreuzenden Bindegewebs-Faszien, die an dieser Stelle wie ein Korb miteinander verflochten sind, darüber liegender Mundschleimhaut und bei manchen Personen auch etwas Zungenmuskulatur. Die Faszien-Membran verleiht der Zunge laut Mills und Mitarbeiterinnen einerseits Halt/Stabilität, ermöglicht andererseits ein großes Bewegungsspektrum. Bei manchen Personen scheint es zwischen diesen beiden Funktionen (Halt und Beweglichkeit) dieser Faszien-Membran ein Ungleichgewicht zu herrschen, wodurch es zu einer Einschränkung der Zungenbeweglichkeit, also einer Ankyloglossie kommt. Welche anatomischen Variablen mit dieser Einschränkung der Beweglichkeit zusammenhängen, sei bislang nicht geklärt. Wahrscheinlich spielten neben den Ansatzpunkten der Mittellinienfalte an der Zunge und dem Mundboden auch das relative Aneinandergleiten der verschiedenen Gewebsschichten (Schleimhaut, Faszien, Muskeln), die Dimensionen der Zunge und des Gaumens, Größe und Position des Kiefers, die Länge der anterioren Zunge, die Höhe, die Form und die Dimensionen des harten Gaumenbogens ebenfalls eine Rolle. Auch die anatomische Variabilität der mütterlichen Brust müsste laut Mills und Mitarbeiterinnen berücksichtigt werden. Viele Teile des Puzzles würden noch komplett fehlen. Mills und Mitarbeiterinnen erläutern in ihrer Arbeit auch, dass es keine Grundlage dafür gibt, bestimmte Zungenstrukturen als normal oder abnormal einzustufen. Erst müssten diese verschiedenen Strukturen exakt beschrieben und ausgemessen und dann mit bestimmten Funktionen und Ereignissen wie Stilleffizienz korreliert werden. Welche Effekte eine chirurgische Trennung der Mundboden-Faszien auf die Biomechanik der Zunge hat, ist bislang ebenfalls unbekannt und muss noch erforscht werden. (Mills et al., 2019a und Mills et al., 2019b).

Gerade bei erstgebärenden Müttern können Stillprobleme trotz Erstverdacht auf ein verkürztes Zungenband häufig auf suboptimale Stillposition und Anlegetechnik sowie kontraproduktive „Stillregeln“ zurückgeführt werden und durch die Optimierung des Anlegens und durch häufiges Stillen nach Bedarf bereits behoben werden. Nach Ansicht mancher Experten werden Zungenbänder in manchen Regionen überdiagnostiziert (Messner et al., 2020), was wiederum zu möglicherweise unnötigen Eingriffen führt (Douglas, 2017; LeFort et al., 2021). Bei erfahrenen Stillmüttern, die ältere Kinder schon lange und problemlos gestillt haben, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass tatsächlich eine eingeschränkte Zungenbeweglichkeit die hartnäckigen Stillschwierigkeiten verursacht (Schlatter et al., 2019).

Diagnostik

Bislang existieren keine evidenzbasierten, allgemein akzeptierten Leitlinien zur Diagnostik von verkürzten Zungenbändern. Es gibt verschiedene standardisierte Beurteilungsinstrumente für medizinisches Fachpersonal; sie basieren auf Fallbeispielen, Beobachtungen und theoretischen Überlegungen: Eine sichere Unterscheidung, ob ein Baby von einer Frenotomie profitieren würde oder nicht, ist bislang nicht möglich. Je nach Beurteilungsinstrument kann die eine und selbe Zungenform manchmal als auffällig und in anderen Fällen als unauffällig eingestuft werden. Vier standardisierte Einschätzungsinstrumente werden im Folgenden vorgestellt.

Das Hazelbaker-Tool

Das erste umfassendere Einschätzungsinstrument, welches zur Beurteilung des zu kurzen Zungenbands entwickelt worden ist (Hazelbaker 1993 und 2010), ist das Hazelbaker-Tool (Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function, HATLFF). Das Hazelbaker-Tool braucht eine Einschulung (hierzu bietet die Autorin einen kostenpflichtigen Online-Kurs) und wird zur weiteren Abklärung durch Stillfachkräfte sowie zur Entscheidung herangezogen, ob eine Frenotomie durchgeführt werden soll. Das Hazelbaker-Instrument hat zwei Teile: Der erste Teil beurteilt die Funktion der Zunge (max. 14 Punkte), der zweite Teil die Erscheinungsform (max. 10 Punkte). Eine Frenotomie wird von Hazelbaker empfohlen, wenn der Punktwert auf der Funktionsskala weniger als 11 und auf der Skala für die Erscheinungsform weniger als 8 beträgt. Das Hazelbaker-Tool hat eine adäquate Interrater-Reliabilität (Amir et al. 2006), d.h., dass zwei unabhängige Personen etwa zum gleichen Urteil kommen. Weitere Daten zur Validität fehlen. Seine Verlässlichkeit zu entscheiden, ob eine Frenotomie durchgeführt werden soll, ist umstritten (Douglas, 2017).

Das Einschätzungsinstrument von Martinelli et al.

Ein zweites Einschätzungsinstrument wurde 2012 von Martinelli und Kolleginnen entwickelt (Lingual Frenulum Protocol for Infants). Das Instrument ist in englischer Sprache im Internet unter vielen Adressen frei verfügbar (z.B. hier). Das Einschätzungsinstrument von Martinelli et al. gehört zu den bestuntersuchten standardisierten Instrumenten zur Diagnostik von Ankyloglossien. Das Instrument ist vor allem in Latein-Amerika verbreitet, wo es auf Spanisch und Portugiesisch eingesetzt wird. In Brasilien ist eine Einschätzung von Ankyloglossien in Geburtskliniken zum Schutz des Stillens seit 2014 gesetzlich vorgeschrieben – hierzu wurde lange das Tool von Martinelli et al. empfohlen (Brandao et al. 2018; Aruajo et al., 2020).

Die Entwickler des Instruments haben die Inter- und Intrarater-Reliabilität, die Kriteriums- und Konstruktvalidität, Sensitivität, Spezivität, den positiven wie negativen Vorhersagewert in einer Studie evaluiert (Martinelli et al., 2016). Die Autoren kommen zum Schluss, dass Sensitivität, Spezifität, und die Vorhersagewerte adäquat und die Reliabilität hervorragend sind. Dem widerspricht eine Untersuchung einer unabhängigen Arbeitsgruppe (Brandao et al. 2018), welche zum Schluss kommt, dass das Instrument weder reliabel noch valide ist, um Ankyloglossien zu identifizieren, welche das Stillen beeinträchtigen können.

Das Instrument besteht aus zwei Teilen: Der erste Teil beinhaltet eine Anamnese mit Fragen zur Familienvorgeschichte und Stillen. Der zweite Teil besteht aus einer körperlichen Untersuchung, welche eine anatomisch-funktionelle Untersuchung der Lippe und der Zunge, und eine Untersuchung des non-nutritiven und nutritiven Saugens beinhaltet. Die maximale Punktzahl aus allen Teilen beträgt 27. Ab einer Punktzahl von 9 wird das Frenulum als möglicherweise auffällig betrachtet. Die anatomisch-funktionelle Einordnung der Lippe und der Zunge wird mithilfe von Fotos erleichtert.

 

Das Einschätzungsinstrument von Ingram et al.

Das TABBY Einschätzungsinstrument arbeitet mit Bildern.

Das Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT) wurde in erster Linie für eine erste Einschätzung in der Geburtsklinik oder durch Nachsorgehebammen entwickelt und ersetzt keine ausführliche Einschätzung (Ingram et al., 2015). Eine neue Version von BTAT (Abkürzung: TABBY, Tongue-tie and Breastfed Babies; Ingram et al., 2019) enthält auch Bilder, um die korrekte Einordnung zu verbessern (siehe die deutsche Übersetzung als PDF). BTAT/TABBY beurteilt 4 Aspekte: das Aussehen der Zungenspitze, den Ansatzpunkt des Zungenbands an der Schleimhaut und den Grad, wie weit die Zunge angehoben und wie weit sie ausgestreckt werden kann. Die Beobachtung einer Stillmahlzeit und die Einschätzung der Stilleffizienz sind ebenfalls Teil der Beurteilung. BTAT/TABBY korreliert mit HATLFF (Ingram et al., 2015), die Funktionalität der Zunge wird nur zum Teil erfasst. Das BTAT /TABBY-Tool gilt als relativ konservativ, d.h. es kommt im Vergleich zu anderen Einschätzungsinstrumenten seltener zu einer „auffälligen“ Einstufung. Die Autoren sehen darin die Vermeidung von unnötigen Eingriffen. Nach der Meinung einiger Frenotomie-Anbieter werden bei der Anwendung von BTAT / TABBY manche Formen des verkürzten Zungenbands jedoch übersehen (Moghtader, 2019).

Das Einschätzungsinstrument von Dobrich

Ein weiteres Einschätzung-Instrument ist das sogenannte Frenotomy Decision Tool for Breastfeeding Dyads, kurz FDTBD (Srinivasan et al., 2019; Dobrich, 2020) (siehe deutsche Übersetzung als PDF). Es hat drei Teile. Der erste Teil evaluiert das Stillen und berücksichtigt dabei sowohl die Mutter als auch das Baby. Der zweite Teil beurteilt das Zungenband, der dritte das Lippenband. Nur, wenn sowohl bei der Evaluation des Stillens (Teil 1) als auch bei der Beurteilung des Zungenbands (Teil 2) und / oder des Lippenbands (Teil 3) Auffälligkeiten festgestellt werden, wird dazu geraten, eine Frenotomie in Erwägung zu ziehen. Eine ausführliche Anleitung ermöglicht die Anwendung, sodass dieses Instrument auch ohne zusätzliche Einschulung angewendet werden kann, wobei die Erläuterungen nicht immer eindeutig sind. Die untere Schwelle für ein auffälliges Resultat ist sehr niedrig; je höher die Punktzahl umso höher wird die Wahrscheinlichkeit eingeschätzt, dass eine Frenotomie sinnvoll ist (Srinivasan et al., 2019). Das FDTBD schätzt neben der Zungenbeweglichkeit auch das Lippenband ein, dabei wird jedoch angemerkt, dass die Bedeutung des Lippenbands in Bezug auf das Stillen bislang kaum erforscht ist (Dobrich, 2020).

Stillen bei einem zu kurzen Zungenband

Eine gute Positionierung ist bei einem verkürzten Zungenband besonders wichtig: direkter Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Baby, Abstützen des Babys am oberen Rücken und am Nacken, asymmetrisches Anlegen (© Kseniia Glazkova)

Nicht alle Babys mit einem verkürzten Zungenband brauchen eine Frenotomie, nicht alle Eltern entscheiden sich zur OP oder finden eine Fachperson in der Nähe, die eine Frenotomie durchführt – und selbst durch eine Frenotomie werden die Stillprobleme nicht allein und nicht auf Anhieb gelöst. Das verkürzte Zungenband scheint lediglich ein Faktor unter vielen anderen zu sein, die einen Einfluss auf das Stillen haben. Sind die anderen Voraussetzungen für das Stillen günstig, scheint effektives Stillen trotz Ankyloglossie häufig möglich zu sein.

Systematische Untersuchungen zum Umgang mit einem verkürzten Zungenband jenseits der chirurgischen Behandlung gibt es bislang keine. Allgemeine Prinzipien der Stillberatung sind jedoch in vielen Fällen hilfreich.

In allen Fällen, in denen ein Neugeborenes die Brust nicht effektiv entleert – aus welchen Gründen auch immer –, gilt es die Brust auf andere Weise zu entleeren, um die Milchbildung der Mutter in Gang zu bringen und das Baby mit Muttermilch zu versorgen (siehe den Artikel Stillschwierigkeiten im Frühwochenbett). Eine effektive Entleerung der Brust, welche unmittelbar nach der Geburt startet und anschließend sehr häufig (mindestens 8-12-mal in 24 Stunden) beidseitig stattfindet, ist die beste Voraussetzung für eine gute Milchbildung.

Die meisten Babys mit verkürztem Zungenband können an der Brust trinken, allerdings trinken sie manchmal weniger effektiv – sie transferieren ggf. weniger Milch und die Stillmahlzeiten dauern eventuell länger, das Baby macht häufiger Pausen und ermüdet schneller. Vor dem Stillen kann eine Brustmassage helfen, den Milchspendereflex auszulösen. Sehr häufiges Stillen (bei Bedarf mehrmals die Stunde) kann den schlechteren Milchtransfer ein Stück weit kompensieren. Wenn an einer Brust keine Milch mehr fließt, können Brustkompression und Wechselstillen hilfreich sein. Viele Babys trinken besser, wenn sie im Halbschlaf sind. Um die Milchbildung ausreichend zu steigern und aufrechtzuerhalten, kann per Hand oder mit einer hochwertigen elektrischen Krankenhaus- und Miet-Doppelpumpe – also einer elektrischen Intervallpumpe, wie die Eltern sie aus dem Krankenhaus kennen – nach dem Stillen zusätzlich Milch gewonnen werden (weitere Infos zur Milchbildung per Hand und Pumpe).

Das Baby sollte nach Möglichkeit alternativ zugefüttert werden, um eine Saugverwirrung zu vermeiden – in den ersten Tagen per Löffel, Becher, per Spritze und Sonde und anschließend mit dem Brusternährungsset (mehr dazu im Artikel Muttermilch oder Säuglingsmilch stillfreundlich füttern).

Wenn die Mutter eine flache und/oder weniger elastische Brustwarzen hat, kann sie versuchen, diese stärker hervortreten zu lassen oder so zu formen, dass das Baby sie besser erfassen kann.

Bei manchen Mutter-Kind-Paaren verhelfen Stillhütchen zum schmerzfreien Stillen und verbesserten Milchtransfer (LeFort et al., 2021). Stillhütchen haben viele Nachteile und Risiken und sollten so kurz wie möglich eingesetzt werden. Bei manchen Müttern reicht bereits, wenn sie das Stillhütchen nur am Anfang der Stillmahlzeit aufsetzen und noch während der Stillmahlzeit (in einer kleinen Verschnaufpause) schnell absetzen und dann ohne Hütchen weiterstillen.

Baby stillt im Hoppe-Reiter-Sitz - es hockt auf dem Oberschenkel der Mutter

Bei manchen Mutter-Kind-Paaren bewährt sich die Hoppe-Reiter-Position.

Babys mit zu kurzem Zungenbändchen profitieren nach der Erfahrung mancher Stillberaterinnen von besonderen Anlegetechniken. Sie schaffen es manchmal mithilfe des „Laid-back-Nursing“ die Brust zu erfassen, während andere Stillpositionen nicht bei jedem Mutter-Kind-Paar gut funktionieren (Lonkhuijsen, 2016). Bei manchen Mutter-Kind-Paaren klappt Stillen in der Hoppe-Reiter-Position am besten.

Vor allem das so genannte asymmetrische Anlegen kann bei ihnen besonders hilfreich sein. Dabei nimmt das Baby mehr vom unteren Teil des Brustwarzenhofs in den Mund (zum Kinn hin) als vom oberen Teil (zur Nase hin). Die Nase gräbt sich nicht in die Brust, sondern bleibt frei. Das Kinn vertieft sich in die Brust und wird auf diese Weise gestützt (Lonkhuijsen, 2016). Vor dem Anlegen liegt die Brustwarze der Mutter gegenüber der Nase des Babys (und nicht gegenüber den Lippen oder gar dem Kinn) – so muss das Baby seinen Kopf etwas in den Nacken legen, um andocken zu können. Nach dem Loslassen der Brust sollte die Brustwarze wieder unter die Nase des Babys springen – dann war die Position korrekt (Mehr zum asymmetrischen Anlegen im Artikel Das korrekte Anlegen). Mithilfe des asymmetrischen Anlegens ragt die Brustwarze am tiefsten in den Mund des Babys hinein und nimmt die beste Position ein (“Comfort-Position”). So lässt sich das kurze Zungenband ein Stück weit kompensieren. Eine stabile Stillposition, in der sich Mutter und Kind auch längere Zeit entspannen können, und auch eine stabile Lage der Brust sind essentiell, damit sie durch die Gravitation nicht aus dem Mund des Babys gezogen wird. Die beste Stillposition wird durch Herumexperimentieren und Versuch und Irrtum herausgefunden (Douglas, 2017).

Chirurgische Behandlung eines verkürzten Zungenbands (Frenotomie)

Obwohl viele Babys mit eingeschränkter Zungenbeweglichkeit aufgrund eines möglicherweise verkürzten Zungenbands problemlos stillen können, haben andere anhaltende Probleme, die auch durch eine professionelle Stillberatung nicht behoben werden können. In diesen Fällen kann die Trennung des Zungenbands (sog. Frenotomie) in Erwägung gezogen werden.

Der Eingriff gehört in den Zuständigkeitsbereich eines Arztes. Laut Dr. med. Skadi Springer, Kinderärztin, Neonatologin und Still- und Laktationsberaterin IBCLC, sollte das verkürzte Zungenbändchen idealerweise noch am Tag der Diagnose, am 2.–5. Lebenstag, im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U2 durchtrennt werden (Springer, 2015). Das Baby kann sofort nach dem Eingriff an die Brust genommen und gestillt werden. Das Stillen wirkt beruhigend und schmerzlindernd auf das Baby.

Zu kurzes Zungenband und Frenotomie bei einem Schuljungen: Links: Einkerbung der Zunge vor der Frenotomie; Mitte: Wunde unterhalb der Zunge nach der Trennung des Zungenbands; rechts: Zunge ohne Einkerbung nach der Frenotomie (© Phuchong Choksamai)

Frenotomien werden durch Kinderärzte in Kliniken und in manchen niedergelassenen Praxen durchgeführt. Auch manche Zahnärzte, HNO-Ärzte, Kinderchirurgen und Mund-Kiefer-Chirurgen bieten den Eingriff an. Der Behandler sollte eine Fortbildung auf dem Gebiet der Frenotomie absolviert haben und diesen Eingriff regelmäßig durchführen, damit er über ausreichend Expertise und Erfahrung verfügt.

Im Folgenden wird in zwei Kurzfilmen von Dr. Jack Newmann gezeigt, wie ein klassisches Zungenbändchen durchtrennt wird und wie das Baby gleich anschließend an der Brust trinken kann:

  1. Durchtrennen des Zungenbändchens
  2. Stillen gleich nach dem Durchtrennen des verkürzten Zungenbändchens

Unterschiede bezüglich Schnitt-Technik

Wie hilfreich eine Frenotomie ist, hängt vermutlich von der konkreten Schnitt-Technik ab. Bezüglich der optimalen Technik gibt es unter den Anbietern unterschiedliche Überzeugungen.

Mit oder ohne Wunde?

Traditionell wird lediglich der Bindegewebsstrang am vorderen Zungenanteil getrennt, falls einer vorhanden ist, d.h. das so genannte „anteriore“ also „klassische“ Zungenband (Ghaheri, 2014, Messner et al., 2020). Hierbei entsteht keine Wunde unterhalb der Zunge. Seit etwa 15 Jahren verbreitet sich ausgehend von den Erfahrungen des US-Chirurgen Dr. Bobak A. Ghaheri unter einigen Anbietern die Überzeugung, dass der vollständig klinisch erreichbare Anteil des Zungenbands durchzutrennen ist (Ghaheri, 2014; Moghtader, 2019), damit sich nicht nur der vordere, sondern auch der hintere Zungenanteil heben kann, was für das effektive Entleeren der Brust nach der Überzeugung dieser Anbieter eine Voraussetzung ist. Hierbei entsteht eine rautenförmige Wunde unterhalb der Zunge. Belege für die Notwendigkeit der vollständigen Durchtrennung stehen im Sinne der evidenzbasierten Medizin noch aus. Argumente für die vollständige Trennung werden zum Teil aus Ultraschall-Studien (Elad et al., 2014) abgeleitet, die zeigen sollen, dass die Beweglichkeit des hinteren Zungenabschnitts für das Extrahieren der Milch aus der Brust erforderlich ist (Ghaheri, 2014; Fiebak, 2019). Doch die Interpretation dieser Studien ist umstritten. Douglas und Geddes (2018) interpretieren die Studie von Elad et al. und eigene Ultraschallstudien so, dass für die Extraktion der Milch aus der Brust lediglich die rhythmische Senkung des Kiefers erforderlich ist, welche das benötigte Vakuum erzeugt – die Zunge bewegt sich demnach zusammen mit dem Unterkiefer und muss nicht in der Lage sein, den hinteren (posterioren) Bereich unabhängig vom Kiefer zu heben (Douglas und Geddes, 2018).

Bislang existieren keine Studien, welche die Auswirkungen der beiden Schnitt-Techniken (mit und ohne Wunde) systematisch vergleichen, bzw. es fehlen methodologisch hochwertige, randomisiert kontrollierte Studien, welche „posteriore“ Frenotomien in Abwesehnheit von „anterioren“ / klassischen Zungenbändern evaluieren. Einige Fachleute, die Frenotomien durchführen, lehnen das Schneiden von Wunden unterhalb der Zunge ab und trennen im Sinne der herkömmlichen Vorgehensweise nach wie vor lediglich vorhandene Bindegewebsmembrane am vorderen Zungenanteil (Messner et al, 2020). Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine plädiert für eine minimal invasive Vorgehensweise und betont die besonderen Risiken von tiefen Gewebseinschnitten jenseits der klassischen Zungenband-Inzision (LeFort et al., 2021).

Welche Trenn-Instrumente?

Es gibt unter den Anbietern auch unterschiedliche Auffassungen darüber, ob die Trennung mittels Laser (Laser-Frenotomie) oder einer Schere (Schnitt-Frenotomie) erfolgen sollte. Auch weitere Instrumente werden eingesetzt. Schere und Skalpell werden zusammen als “Cold Steel”-Technologien zusammengefasst. Bei den Lasern wird es zwischen Dioden-Lasern und CO2-Lasern unterschieden. Ein wesentlicher Unterschied bei beiden Laserformen ist die Temperatur, die im Gewebe erzeugt wird (Dioden-Laser: 900-1500°C, CO2-Laser: 100°C)(Baxter, 2018). Für Anbieter ist der Dioden-Laser wesentlich günstiger (Baxter, 2018). Mögliche kollaterale Gewebsschäden inklusive Nervenschäden sind aufgrund der großen Hitze beim Dioden-Laser möglicherweise wahrscheinlicher (Baxter, 2018; Mills et al., 2019).

Bislang gibt es keine evidenzbasierte Antwort auf die Frage, welches dieser Instrumente die besten Ergebnisse liefert (Messner et al., 2020). Nach den Erfahrungen von Dr. Darius Moghtader, einem Zungenband-Behandler in Deutschland, der grundsätzlich eine vollständige Zungenband-Trennung mit rautenförmiger Wunde nach Ghaheri vornimmt, lässt sich mithilfe des CO2-Lasers schmerzarm und gewebeschonend schneiden, die Wundoberfläche ist keimarm, blutungsfrei und „desensibilisert“, die Narbenbildung reduziert (Moghtader, 2019). Verfechter der Schnitt-Frenotomie betonen auf der anderen Seite, dass diese in wenigen Sekunden ohne Narkose durchgeführt wird, während die Laser-Frenotomie 15 Sekunden bis 2 Minuten in Anspruch nehmen kann, währendessen der Säugling festgehalten werden muss, und zusätzlich eine Lokalanästhesie erforderlich wird, welche unter die Zunge gespritzt wird. Laut der Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine, die nur die Trennung des klassischen Zungenbands empfiehlt, bleibt die Schere aufgrund der jahrzehntelangen Erfahrungen der Goldstandard (LeFort et al., 2021). Auch finanzielle Aspekte spielen eine Rolle. Die Schnitt-Frenotomie mittels Schere ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Laser-Frenotomien müssen privat bezahlt werden und kosten mehrere Hundert Euro.

Kontraindikationen und Differenzialdiagnosen

Eine amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten, die regelmäßig Frenotomien durchführen (Messner et al., 2020), legte sich auf folgende Kontraindikationen und Differenzialdiagnosen fest: Bevor eine Frenotomie durchgeführt wird, sollten laut Expertengruppe andere Ursachen für Stillprobleme im Kopf- und Halsbereich ausgeschlossen werden. Hierzu gehören ein Verschluss oder eine Einengung der Nasenöffnung (z.B. Choanalatresie), Blockierung der Atemwege (z.B. Laryngomalazie, bilaterale Lähmung der Stimmlippen), laryngopharyngealer Reflux und cranofaziale Anomalien wie z.B. Retrognathie (Rückverlagerung des Kiefers), Micrognathie (zu kleiner Kiefer) oder Gaumenspalten. Des Weiteren sollten auch neuromuskuläre Erkrankungen, muskuläre Hypotonie und Gerinnungsstörungen ausgeschlossen werden. Wenn diese Störungen nicht diagnostiziert und behandelt werden, kann sich der Gesundheitszustand des Babys nach einer Frenotomie laut Expertengruppe verschlechtern. Bei Patienten mit Retrognathie, Micrognathie, neuromuskulären Erkrankungen oder Hypotonie kann eine Frenotomie laut Expertengruppe die Gefahr erhöhen, dass sich die Zunge in den Rachen zurückverlagert und auf diese Weise zu einer Blockade der Atemwege führt (Messner et al., 2020).

Risiken

Wie die amerikanische Expertengruppe von pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Ärzten feststellt, gilt die Frenotomie als ein relativ einfacher Eingriff, der meist gut toleriert wird. Komplikationen sind sehr selten. Zu diesen sehr seltenen Komplikationen gehören Blutungen, eine Blockade der Atemwege, eine Verletzung der Speicheldrüsen, Narbenbildung und Nahrungsverweigerung (oral aversion). All diese möglichen Risiken wurden in den Praxen der Experten bereits beobachtet, auch wenn sie sehr selten vorkamen. Außerdem betont die Expertengruppe, dass eine Frenotomie keine Garantie dafür darstellt, dass das Stillproblem gelöst wird (Messner et al., 2020).

Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine betont darüber hinaus die besonderen Risiken der tiefen Inzision, bei der die Rauten-förmige Wunde entsteht, um das sogenannte „posteriore“ Zungenband zu lösen: Blutungen, Hämatom-Bildung, Schädigung benachbarter Gewebsschichten, Verletzung von Nerven, welche zu einer Parästhesie (gestörte Empfindungen) oder einem Taubheitsgefühl führen können. Sie betont, dass es nicht möglich ist, alle Zweige der Zungennerven zu visualisieren, und dass Säuglinge über den Verlust von Gefühl in der Zunge nicht berichten können. Auch die Gefahr von Brustverweigerung aufgrund von Schmerzen durch die tiefe Inzision, Infektionen der Wunde sowie lebensgefährliche Blutungen wird betont (LeFort et al., 2021).

Nachsorge

Das Baby soll sofort nach dem Eingriff an die Brust genommen werden können (Coryllos et al., 2017). Stillen hilft das Kind zu beruhigen und Schmerzen zu lindern.

Die Zungenband-Arbeitsgruppe der Academy of Breastfeeding Medicine empfiehlt, dass die behandelnde Fachperson die Effektivität der Frenotomie nach dem Eingriff evaluiert und potentielle unerwünschte Wirkungen sowie Komplikationen dokumentiert. Eine fortgesetzte Unterstützung beim Stillen sollte angeboten werden (LeFort et al., 2021).

Zum Schmerzmanagement werden häufiges Stillen, Muttermilch (in dünnen Scheiben eingefroren und dann unter die Zunge gelegt) und vom Arzt verschriebene Schmerzmittel empfohlen (Moghtader, 2019). Die Wunde heilt je nach Schnitt innerhalb eines Tages (lineare Inzision) oder innerhalb von 3-4 Tagen (Rauten-förmige Wunde). Ein weiß-gelblicher Wundbelag kann für eine Woche vorhanden sein (Coryllos et al., 2017).

In erster Linie Behandler im Sinne von Dr. Ghaheri, welche im hinteren Anteil des Zungenbands mittels Laser schneiden, plädieren dafür, nach der Frenotomie ein aktives Wundmanagement mit Dehnübungen und Training für die Zunge durchzuführen. Sie argumentieren damit, dass der Körper versucht die horizontal geschnittene Wunde wieder horizontal zu schließen und dass dies zu einem Reattachment (Wiederanheftung) des posterioren Zungenbands und auf diese Weise wieder zur Funktionseinschränkung der Zunge führt (Ghaheri, 2014; Moghtader, 2019). Dr. Moghtader hat für die Zungenübungen die so genannte 4–6-Regel entwickelt: über 4–6 Wochen, mindestens 4–6-mal in 24 Stunden, im Abstand von 4–6 Stunden für 4–6 Sekunden (s. Video). Diese Praxis des aktiven Wundmanagements wird auf der anderen Seite von mehreren Stillberaterinnen als traumatisch für das Baby und seine Eltern beschrieben (Lonkhuijsen, 2016; Bautsch, 2019).

Manche Anbieter von Schnitt-Frenotomien plädieren vor allem in der ersten Zeit nach der Frenotomie für spielerische Zungenübungen, um die Beweglichkeit der Zunge zu steigern (Coryllos et al., 2017; Guóth-Gumberger & Karall, 2016), s. Videos zu den Zungenübungen.

Manche Fachleute, wie z.B. der kanadische Laktationsberater Dr. Jack Newman, IBCLC, lehnen postoperative Übungen nach Frenotomien ab. Wieder andere Behandler vertreten eine Meinung zwischen diesen beiden Positionen. Bislang existiert keine Evidenzbasis für oder gegen eine solche Standardnachsorge (Weissmann & Dubester David, 2020). Potenzielle Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen sind bislang nicht wissenschaftlich evaluiert worden. Ob postoperative Übungen wie Dehnen oder Massage einen Vorteil bringen, ist im Sinne der evidenzbasierten Medizin bislang unbeantwortet (Messner et al., 2020; LeFort et al., 2021).

Ergänzend sollten laut einiger Zungenband-Spezialisten Körperarbeit in Form von Osteopathie, Oraltherapie usw. stattfinden (Moghtader, 2019; Coryllos et al., 2017; Guóth-Gumberger & Karall, 2016). Deren Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung bislang nicht regulär übernommen. Die Rechnungen können bei der Krankenkasse eingereicht werden. In manchen Fällen findet nachträglich eine (teilweise) Erstattung statt. Hierzu ist es günstig, wenn der behandelnde Arzt ein Privat-Rezept ausstellt.

Darüber hinaus werden auch aufrechte Stillhaltungen (zurückgelehntes Stillen, Hoppe-Reiter-Position) und regelmäßige Bauchlage auf dem Boden oder dem Körper der Eltern zur Verbesserung der Zungenbeweglichkeit empfohlen (Coryllos et al., 2017).

In bestimmten Fällen werden weitere Frenotomien empfohlen, um die Zungenbeweglichkeit weiter zu verbessern, sollte die erste Frenotomie nicht ausreichend geholfen haben (Coryllos et al., 2017).

Laut Coryllos et al. sollten die Eltern realistische Erwartungen haben: Der Säugling soll mehrere Wochen benötigen, bis es lernt, mit der neuen Zungenbeweglichkeit umzugehen. Selbst Neugeborene müssten umlernen, nachdem sie während der Schwangerschaft schon mehrere Monate mit der eingeschränkten Zungenbeweglichkeit Fruchtwasser geschluckt haben. Wird die Frenotomie auf das zweite Lebenshalbjahr hinausgezögert, soll die Rehabilitation der Zunge nochmal länger benötigen. Kraft, Ausdauer und Koordination müssten trainiert und neu erworben werden (Coryllos et al., 2017).

Wie effektiv sind Frenotomien in der Behandlung von Stillproblemen?

Viele Mütter setzen große Hoffnungen darauf, dass ihre Stillprobleme durch die Frenotomie wie durch Zauberhand gelöst werden. Dies ist jedoch selten der Fall. Manche Mütter finden die Frenotomie hilfreich, andere sind enttäuscht, weil sie keine Wirkung erleben, wieder andere erleben die Frenotomie und gegebenenfalls die postoperativen Übungen als traumatisierend. Manche Mütter stellen in den ersten Stunden und Tagen nach der Frenotomie zunächst keine Verbesserung fest, langfristig nehmen ihre Brustwarzenschmerzen jedoch ab, das Trinken an der Brust und das Stillen insgesamt verbessern sich über Wochen und Monate. In anderen Fällen können die gravierenden Stillprobleme nicht gelöst werden, auch nach einer Frenotomie bleiben sie bestehen und ggf. verschlimmern sich weiter, sodass das Stillen aufgegeben wird. Anhand dieser Erfahrungen kann ein kausaler Zusammenhang jedoch weder in die eine, noch in die andere Richtung hergestellt werden.

Hat die Frenotomie keine Verbesserung gebracht, argumentieren viele überzeugte Verfechter von Frenotomien, dass der Schnitt nicht korrekt oder tief genug bzw. nicht “komplett” ausgeführt bzw. die postoperativen Übungen nicht konsequent genug umgesetzt worden sind, dass die Zunge noch Zeit braucht, um sich an ein neues Bewegungsmuster zu gewöhnen, bzw. dass in der Zunge bestimmte Muskeln erst trainiert werden müssen (aufgrund der bereits intrauterinen Existenz verkürzter Zungenbänder), und dass zusätzlich noch Körperarbeit erfolgen muss (Physiotherapie, Osteopathie, Logopädie, Craniosakraltherapie, usw.). Das erscheint logisch und nachvollziehbar. Dennoch: Diese Behauptungen sind bislang nicht belegt und es ist kaum möglich, ein solches Theoriegebilde wissenschaftlich zu verifizieren oder zu widerlegen. So kann eine Festung aus ungeprüften Annahmen entstehen, die niemals an der Grundannahme zweifeln lässt, dass die Frenotomie an sich ein sinnvoller Eingriff war.

In den letzten Jahrzehnten sind zahlreiche Studien zur Effektivität von Frenotomien durchgeführt worden (wie Ghaheri et al., 2017; Ramoser et al., 2019; Slagter et al., 2020; Schlatter et al., 2019). Die meisten von ihnen sind Beobachtungsstudien, welche eine Auswertung der Patientenakten beinhalten, die im Zuge der Behandlungen entstanden sind. Sie vergleichen die Stilleffizienz, Brustwarzenschmerzen und gegebenenfalls weitere Parameter vor und nach dem Eingriff, wie zum Beispiel die Menge der beim Stillen transferierten Muttermilch. Die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudien sind zum Teil sehr beeindruckend: Sie zeigen eine deutliche Verbesserung in allen Parametern nach der Frenotomie im Vergleich zur Zeit davor. Solche Schlussfolgerungen sind allerdings wenig verlässlich. Beobachtungsstudien sind grundsätzlich nicht geeignet, um die Effektivität von Therapien zu bestimmen – sie können keine kausalen Zusammenhänge belegen. Die meisten dieser Studien haben keine Kontrollgruppen, welche den Verlauf bei nicht behandelten (oder “Placebo”-behandelten) Mutter-Kind-Paaren mit Zungenband-Diagnose dokumentieren würden (von Randomisierung und Verblindung ganz zu schweigen). Gleichzeitig ist aus anderen Studien bekannt, dass sich die untersuchten Parameter wie die Stilleffizienz und die Brustwarzenschmerzen mit zunehmender Stillerfahrung und Zeit ganz von alleine verbessern können und auch die Menge der transferierten Milch in den ersten 4 Wochen, wenn die Frenotomien in der Regel durchgeführt werden, zunimmt (Übersicht in Douglas, 2017). Die beobachteten positiven Effekte der Frenotomien können auch durch die positive Erwartung der Behandler sowie der Eltern erklärt werden (u.a. Placebo-Effekt), bzw. dadurch, dass die eingeschlossenen Familien im Zuge der Studien viel Aufmerksamkeit und intensive Stillberatung erhalten (Douglas, 2017). Es ist auch von einer Publikations-Bias auszugehen, d. h. dass Behandler ihre Ergebnisse einseitig publizieren, wenn diese vielversprechend sind, enttäuschende Ergebnisse jedoch in der Schublade verschwinden. Manuskripte mit unspektakulären Ergebnissen werden auch von den Fachzeitschriften eher abgelehnt.

Neben den Beobachtungsstudien sind auch eine Handvoll randomisiert-kontrollierter Studien durchgeführt worden, deren Studien-Design für den Nachweis von Behandlungseffekten ausgelegt ist. Manche dieser Studien zeigen ebenfalls eine klare Wirkung, andere konnten lediglich in Bezug auf Brustwarzenschmerzen, nicht jedoch in Bezug auf Saugverhalten/Stilleffizienz eine konsistente Verbesserung beobachten. Eine Meta-Analyse der angesehenen Cochrane Collaboration von Anfang 2017 fasste fünf der bis dahin erschienenen randomisiert-kontrollierten Zungenbandstudien zusammen und kam zu der Schlussfolgerung, dass Frenotomien Brustwarzenschmerzen der Mutter unter Umständen lindern können, ein konsistenter positiver Effekt auf das Saugen des Säuglings jedoch nicht festgestellt werden kann (O´Shea et al., 2017). Die methodische Qualität der eingeschlossenen fünf Studien wurde als gering eingestuft, was die Verlässlichkeit der Ergebnisse einschränkt. Es gab keine Standard-Definitionen für das Zungenband und die Behandlungsmethoden, die Stichproben waren durchgehend sehr klein und es gab keine längere Nachverfolgung.

Somit gibt es bislang keine sichere Antwort auf die Fragestellung, wie effektiv Frenotomien Stillprobleme lösen können. Insbesondere ist es im Sinne der evidenzbasierten Medizin bislang ungeklärt, ob der wesentlich invasivere Eingriff der „posterioren Frenotomie“ der klassischen Frenotomie gegenüber überlegen ist bzw. ohne das Vorliegen eines klassischen Zungenbands gerechtfertigt ist.

Die Zungenband-Expertengruppe der Academy of Breastfeeding Medicine schlussfolgert, dass Frenotomien von „klassischem“ zu kurzen Zungenband hilfreich sein können, wenn Brustwarzenschmerzen und/oder ein schlechter Milchtransfer durch konservative Behandlungen nicht zeitnah behoben werden können. Die Entscheidung, ob eine Frenotomie durchgeführt wird, sollte von den Familien und dem Behandler gemeinsam getroffen werden. Diese sollte die Wertvorstellungen und Präferenzen der Familie sowie die Risiken und den Nutzen aller Alternativen berücksichtigen (LeFort et al., 2021).

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